Voor professionals en instellingen in de ziekenhuiszorg gelden duizenden richtlijnen, convenanten, afspraken in (hoofdlijn)akkoorden en wet- en regelgeving. De beelden over de uitvoerbaarheid en uitvoering ervan lopen sterk uiteen. De makers van deze afspraken zoals bijvoorbeeld overheid, landelijke koepels (NVZ, NFU, FMS, ZN) en wetenschappelijke verenigingen werken gestaag aan verdere uitbreiding en actualisatie en geven slechts sporadisch concrete aandacht aan uitvoerbaarheid of uitvoering. Maar voor de instellingen en professionals die hiermee zijn belast is het geheel aan verplichtingen niet te overzien noch te organiseren.

Doelen niet geborgd

Deze discrepantie is eerder onderkend, maar partijen hebben haar niet het hoofd weten te bieden. Integendeel, terwijl het iedereen bezighoudt wordt het zelden besproken of aangepakt, zo blijkt uit een rondgang die wij maakten langs 23 bestuurders, beleidsmakers, verzekeraars en professionals in de zorg. Gevolg hiervan is dat afspraken niet bekend zijn en niet gevolgd of getoetst worden. De beoogde doelen op het gebied van kwaliteit, betaalbaarheid, houdbaarheid of effectiviteit van zorg worden niet geborgd waardoor patiënten bijvoorbeeld niet de juiste behandeling krijgen of de kosten de pan uit rijzen door overbehandeling.
Wij voerden de gesprekken in opdracht van de Academische Werkplaats Zorgpraktijk en Beleid van Zorginstituut Nederland en het NFU-consortium Kwaliteit van Zorg. Doel was onder andere om te peilen of de haperende aansluiting tussen beleid en praktijk zoals die bijvoorbeeld bleek in evaluaties van het Zorginstituut (Zinnige Zorg Verbetersignalementen POB en OSA) en ZonMw (programma Doelmatigheidsonderzoek) wordt herkend en geslecht. Onze gesprekspartners waren praktisch unaniem over het bestaan van een kloof tussen beleid en praktijk en de stilzwijgende acceptatie hiervan. Maar hoe onwenselijk dat ook is, er wordt van beide kanten weinig aan gedaan volgens hen.

‘Niet gelezen’

De handelingsverlegenheid is groot. Zoals bij de medisch specialist die de leden van zijn maatschap de nieuw ontvangen landelijke richtlijnen van hun specialisme doorzendt. Hij spreekt zijn collega’s in de weken die volgen; geen van hen heeft de richtlijn gelezen. ‘Ze zijn te dik’ of ‘ze sluiten niet aan bij de behoeften in de dagelijkse praktijk’ zijn veelgehoorde verklaringen. Ook de inflexibele financiering gericht op verrichtingen draagt eraan bij dat de zorg niet in overeenstemming wordt gebracht met de richtlijn. Als dat het lot is van documenten uit de eigen wetenschappelijke vereniging, geschreven door peers om het vak verder te brengen, dan kunnen we niet verwachten dat het andere afzenders, laat staan documenten die andere intenties hebben, beter vergaat.
Bestuurders van instellingen en ook verzekeraars gaan doorgaans uit van een strikte taakverdeling: medische richtlijnen zijn er voor de medische professionals. Slechts bij uitzondering nemen anderen er kennis van of zien ze er aanleiding tot actie of ondersteuning in. Op z’n best sturen ze die door, maar ze gaan niet na of ze ontvangen, gezien, besproken of ingevoerd zijn. ‘Dat wordt tijdens de visitatie getoetst.’ De implementatie en toetsing worden dus ongezien aan anderen overgelaten, terwijl het een illusie is te verwachten dat dat bij de visitaties (om de paar jaar) zou lukken. Bestuurders nemen hiermee een risico want zij zijn formeel juist zelf eindverantwoordelijk.

Implementeren is werk

Alleen bij bijzondere aanleidingen doet een instelling meer, aldus de geïnterviewden. Met name als de IGJ zich op een onderwerp meldt gaan bestuurders daadwerkelijk aan de slag, zeker als er gehandhaafd wordt. Dan blijkt ook dat implementeren werk is: het moet georganiseerd worden. Er moeten mensen worden aangewezen, uren vrijgemaakt, weerstand overwonnen en voortgang gemonitord. Als het echt moet, dan getroosten ziekenhuizen zich die inspanning. ‘Wij stellen elk jaar met elkaar vast welke acht tot tien dingen echt moeten. En dat moet dan. We laten het niet los voordat het gelukt is.’, aldus een ziekenhuisdirecteur. ‘En de andere zaken?’, vragen wij. ‘Ja, die moeten ook.’
Ook de landelijke overheid maakt van slechts enkele beleidszaken daadwerkelijk werk. Als politiek hard wordt vastgelegd dat de palliatieve zorg krachtig moet worden ontwikkeld, dan wordt geïnvesteerd in de ondersteuning van implementatie. Regionale en landelijke coördinatie worden bekostigd en mede daardoor gebeurt er wat. Maar de handvol initiatieven die landelijk of lokaal van implementatiemiddelen wordt voorzien staat in geen verhouding tot de volledige caseload.
De verwachting dat andere afspraken ook worden uitgevoerd is niet realistisch. Doorsturen en simpelweg stellen dat die zaken ‘ook moeten’, zonder er ‘handjes en voetjes’ aan te geven, is een recept voor ongemak en mogelijk frustratie bij de beoogde uitvoerders en benedenmaatse kwaliteit van zorg voor patiënten. Het is tijd dat we daar eerlijk over zijn.

‘Daar zijn wij niet van’

Niet alleen is er een probleem met de kwantiteit van afspraken, ook de kwaliteit stelt instellingen en professionals voor problemen. Bij richtlijnontwikkeling worden bijvoorbeeld onderwerpen als organisatie van zorg, kosten, financiering en implementatie meestal niet meegenomen. ‘Daar zijn wij niet van.’ Zo’n categorische ontkenning is niet langer houdbaar, maar met een bredere blik alleen zijn we er nog niet. Toen de hoofdlijnakkoordpartijen beleidsafspraken maakten over bijvoorbeeld het programma Uitkomstgerichte Zorg, hebben de betrokken koepels wel deelprogramma’s belegd voor organisatie, financiering en implementatie. Maar blijkens een recente evaluatie is niettemin onderschat wat bij uitvoering komt kijken. De praktijk blijft ook hier achter bij wat werd beoogd.
Kenmerkend voor de totstandkoming van beleid van publieke partijen, koepels of besturen van instellingen is volgens meerdere respondenten dat dit meestal door anderen dan de (beoogde) uitvoerders wordt gemaakt. Er is vaak zelfs een letterlijke, fysieke scheiding tussen makers en uitvoerders van beleid. Men is van beide kanten te weinig gericht op de wereld van de ander. Daardoor ontbreekt een passende aansluiting op de uitvoeringspraktijk . Navrant is dat bij calamiteiten ‘automatisch’ wordt gekozen voor nog meer (detaillering van) regels in plaats van uitvoeringsproblemen van bestaande regels te adresseren.

Opgave voor beleidsmakers en uitvoerders tezamen

Uit de gesprekken blijkt dat er niet één oorzaak of oplossing is voor de haperende aansluiting tussen beleid en praktijk. Overheersende gedachte is dat een aantal veranderingen noodzakelijk is. Zo moet bij de totstandkoming van beleid als akkoord, wet of richtlijn ook aandacht zijn voor wat er concreet nodig is voor de praktijk. Uitvoerders moeten meer inzetten op de structurele organisatie van implementatie. Bovendien moeten beleidsmakers en uitvoerders niet langer met de ruggen naar elkaar blijven staan, zij moeten zich samen buigen over de vraag welk beleid nodig is (inhoudelijk en qua prioriteit) en wat nodig is voor realisatie ervan. Er ligt een gezamenlijke opgave.
De schijn ophouden dat het kwaliteitsbeleid van ziekenhuiszorg landelijk onder controle is miskent gevaren voor de kwaliteit, betaalbaarheid, houdbaarheid en effectiviteit van zorg, verhindert verbetering ervan en verspilt de inspanningen die achter de totstandkoming van de afspraken liggen.

Nico van Weert, extern adviseur en Joke Derksen, voormalig adviseur Zorginstituut Nederland