Niemand weet hoe groot de fraude in de Zvw en AWBZ is, maar de politieke storm is er niet minder om. Als gevolg van de enorme ophef deze week dreigt iedere arts die in het declaratiewoud een verkeerde afslag neemt, met een integriteitsprobleem opgezadeld te worden. Het is echter bovenmenselijk om bij het declareren van zorg geen fouten te maken. De aanpak van de echte fraudeur blijkt ondertussen ingewikkeld.

Woud van regels en instanties

Het woud van instanties en regels bemoeilijkt het slagvaardig optreden tegen fraude in ernstige mate. Wie de brief van de bewindspersonen van VWS over de aanpak van zorgfraude leest en het debat heeft gevolgd, leert dat er veel instanties bij betrokken zijn: het CVZ, de NZa, DBC-Onderhoud, de zorgverzekeraars, de brancheorganisaties, het CIZ, de Algemene Rekenkamer, het OM en de FIOD. Er zijn ook veel regels van toepassing: de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde regelgeving, de Wet marktordening gezondheidszorg, de Wet bescherming persoonsgegevens, de NZa-regeling ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’, het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw, het Protocol materiële controle ZN en nog wel meer. Voor Kamerleden is dit genoeg om het debat te verleggen van de inhoud naar de politiek – had het PInCeT-rapport wel of niet doorgestuurd moeten worden? Het getrainde oog van de fraudeur ziet in zoveel complexiteit echter zijn kans schoon. Het grote onderzoek dat is aangekondigd zal hem niet afschrikken. Dat zal waarschijnlijk tot nieuwe, ingewikkelde regelgeving leiden. Nieuwe regels, nieuwe kansen.

De straf is dragelijk

Hoe groot de pakkans is, weet ik niet; voor de fraudeur is de straf echter dragelijk. Allereerst moet de fraude bewezen worden, waarbij de overtreder zich verschuilt achter de talrijke regels die van toepassing zijn op materiële controle en het fraudeonderzoek. Die regels zijn bedoeld om de privacy van de patiënt te beschermen, maar ze vormen een dankbare vluchtheuvel voor de fraudeur. Het terughalen van reeds betaalde rekeningen door de zorgverzekeraar gaat vervolgens niet vanzelf en moet in rechte worden afgedwongen. Tegen de tijd dat er een uitvoerbaar vonnis ligt, is de onderneming ter ziele, valt er niets meer te halen en in het ergste geval heeft deze zorgentrepeneur elders alweer een nieuw ‘innovatief zorgconcept’ ontwikkeld. Voor strafrechtelijke vervolging van de betrokken natuurlijke personen blijkt in de praktijk geen capaciteit.

Op de schop

Enkele Kamerleden trekken verregaande consequenties uit dit rumoer: het hele stelsel moet op de schop. Dat lijkt mij ver gaan. Op snelwegen wordt te hard gereden zonder dat de weg opengebroken wordt, bijstandsfraude wordt niet bestreden door de bijstand af te schaffen, en InHolland mag nog steeds diploma’s afgeven. Bovendien liggen de betere alternatieven niet gratis voor het oprapen, het oude systeem is om goede redenen afgeschaft.

De zorgverzekeraar moet via controle de pakkans vergroten, maar kan ook dan korte tijd later weer geconfronteerd worden met een declaratie van diezelfde ‘zorgaanbieder’. Dat is op zijn minst onbevredigend. De garagehouder die mij oplicht, krijgt ook niet opnieuw mijn auto ter reparatie aangeboden.

Ernstige bezwaren

Een bescheiden suggestie mijnerzijds. Onder de oude Ziekenfondswet had het ziekenfonds de mogelijkheid om een overeenkomst met een zorgaanbieder te weigeren indien hij daartegen “ernstige bezwaren” had. Ik ben niet zo gehecht aan de vrije artsenkeuze dat ik die ook wil behouden voor de patiënt die zich tot een fraudeur wendt. Indien de zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat een zorgverlener heeft gefraudeerd, moet de zorgverzekeraar kunnen bepalen dat het ‘einde oefening’ is. Hem hoeft wat mij betreft niet de bevoegdheid tot het leveren van zorg ontnomen te worden, maar het additionele genoegen om het collectief voor de kosten op te laten draaien, mag hem wel ontzegd worden. Dat is overigens iets anders dan selectief contracteren wat zorgverzekeraars al (geacht worden te) doen. In mijn voorstel krijgt ook de restitutieverzekerde zijn behandeling niet vergoed indien hij naar een zorgverlener met het etiket “ernstig bezwaar” gaat. De individuele patiënt wordt beschermd doordat de zorgverzekeraar op zijn site vermeldt wie in dit beklaagdenbankje zit; de zorgaanbieder is op grond van de wet verplicht zijn bedenkelijke status bij de zorgverzekeraar aan de patiënt te melden.

Meer macht

Ik weet het, het geeft de zorgverzekeraar meer macht. Maar de jurisprudentie onder de Ziekenfondswet geeft geen aanleiding te vrezen dat zorgverzekeraars hier misbruik van gaan maken. Bovendien prefereer ik die wettelijk begrensde machtspositie boven de situatie waarin collectieve middelen keer op keer hun weg vinden naar draaideurfraudeurs.

Klaas Meersma,



Advocaat/partner Overheid en Onderneming AKD advocaten & notarissen