Een manier om de prestaties van de Zvw te beoordelen is te kijken naar de publieke belangen die de Zvw beoogt te borgen. Deze publieke belangen zijn het garanderen van toegankelijke zorg van goede kwaliteit tegen een betaalbare prijs. De WRR onderscheidt naast publieke belangen waarvoor de overheid garant dient te staan ook maatschappelijke belangen. Maatschappelijke belangen zijn belangen waarvan de borging voor de samenleving als geheel gewenst is. Hierbij kunnen we denken aan keuzevrijheid, transparantie en legitimiteit.

Transparantie kwaliteit blijft achter
Als we de drie publieke belangen – toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid – in ogenschouw nemen, concluderen we dat op het terrein van de kwaliteit van zorg het minste resultaat is geboekt. Hoewel de kwaliteit van zorg in Nederland gemiddeld hoog is, maakt de veelheid aan kwaliteitsindicatoren en kwaliteitsmetingen het voor patiënten eerder moeilijker dan makkelijker om de goede van de minder goede kwaliteit zorg te onderscheiden. Het oerwoud aan kwaliteitsindicatoren lijkt soms meer bedoeld om kwaliteitsverschillen te verdoezelen dan om deze transparant te maken. Selectieve contractering van zorgaanbieders door zorgverzekeraars op basis van kwaliteit is nog altijd niet wijd verspreid. Dit geldt met name voor de medisch specialistische zorg.
Op het gebied van kwaliteitsverbetering heeft de Zvw zeker niet aan de (hoge) verwachtingen voldaan.

Toegankelijkheid is verbeterd
Deze negatieve conclusie geldt niet voor de andere twee publieke belangen. De Zvw biedt ruime toegang tot de zorg. De toegankelijkheid is zeker verbeterd ten opzichte van tien jaar geleden. Wachtlijsten voor medisch specialistische zorg zijn verdwenen en de wachttijden zijn aanzienlijk korter geworden. De zorgplicht die de zorgverzekeraars hebben, heeft hier een belangrijke bijdrage aan geleverd. En de grote hoeveelheid extra geld die in de zorg is gestoken.

Het aantal onverzekerden is ook minder dan voor de invoering van de Zvw. Hoewel veel wordt gesproken over vermeende risicoselectie van verzekerden door verzekeraars, is de werkelijke risicoselectie zeer beperkt. Vooral voor mensen die voor invoering van de Zvw niet in het ziekenfonds terecht konden is de toegankelijkheid verbeterd. De acceptatieplicht voor de basisverzekering garandeert dat alle Nederlanders een basisverzekering kunnen kopen bij de verzekeraar van hun voorkeur. Verzekeraars bieden ook allemaal aanvullende polissen aan die alle verzekerden accepteren.

Curatieve-zorgkosten zijn ‘gemiddeld’
Over de kosten van zorg is veel discussie. Nederland heeft een duur zorgstelsel. Zowel de uitgaven aan zorg als percentage van het nationaal inkomen, als de uitgaven per hoofd van de bevolking horen tot de hoogste ter wereld. Deze internationaal gezien hoge zorgkosten zijn echter niet toe te schrijven aan de Zvw. De uitgaven aan curatieve zorg in Nederland zijn niet meer dan gemiddeld in de EU. Dit komt vooral door het gematigde zorggebruik. Nederlanders gaan minder vaak naar een arts, komen minder vaak in een ziekenhuis terecht en gebruiken minder geneesmiddelen dan burgers in andere EU-landen. De oorzaak voor de hoge zorgkosten liggen vooral in de langdurige zorg. De uitgaven aan verpleging, verzorging en ondersteuning thuis en in een instelling zijn in ons land veel hoger dan elders.
Als het om de uitgaven aan curatieve zorg gaat, presteert het Nederlandse zorgstelsel heel redelijk, hoewel niet zozeer de Zvw als wel het gematigde zorggebruik van Nederlanders. De betaalbaarheid van de zorg wordt wel beperkt doordat het aantal verzekerden met betalingsachterstanden en verzekerden die bij hun zorgverzekeraar aankloppen voor een betalingsregeling de afgelopen jaren sterk is toegenomen.

Betaalbaarheid en eigen risico
De hoogte van de nominale premie en het eigen risico zijn mede bepalend voor de betaalbaarheid van zorg. Voor de lagere inkomens wordt de nominale premie grotendeels gecompenseerd door de zorgtoeslag. Ondanks deze compensatie zien velen de nominale premie als een grote uitgave. Dat de zorgtoeslag bedoeld is om de betaalbaarheid van de nominale premie te vergroten, is voor sommige verzekerden onvoldoende duidelijk.
Het eigen risico is de afgelopen jaren verhoogd. Hierdoor is het aantal mensen dat moeite heeft het eigen risico in een keer te betalen toegenomen. Om het eigen risico betaalbaar te houden zou gedacht kunnen worden aan vervanging van een eenmalig systeem van eigen risico door een systeem van beperkte eigen bijdragen voor zorggebruik met een zeker maximum aan het totaal van eigen bijdragen. Dit heeft het voordeel dat de eigen bijdrage meer gespreid wordt over het jaar.

Grote keuze aan polissen
Een van de beoogde doelen van de Zvw was het vergroten van de keuzevrijheid. Aan dit maatschappelijk belang voldoet de Zvw ruimschoots. Jaarlijks veranderen meer dan een miljoen Nederlanders van zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars bieden ook een veelheid van polissen aan onder verschillende labels. Een van de klachten is wel dat door de veelheid aan polissen de zorgverzekeringsmarkt niet heel transparant is. Daarnaast bestaat soms onduidelijkheid over de vraag met welke zorgaanbieders de zorgverzekeraar contracteert, op basis van welke overwegingen de zorgverzekeraar een zorgaanbieder contracteert en wat de vergoedingen zijn voor gecontracteerde zorg. Hierboven is al genoemd dat het ontbreekt aan inzichtelijke en eenduidige informatie over de kwaliteit van zorg. Op deze onderdelen schiet de transparantie nog tekort.

Gebrek aan draagvlak
De legitimiteit van de zorgverzekeraars vormt de achilleshiel van de Zvw. Het draagvlak voor het zorgverzekeringsstelsel in de samenleving en het parlement is niet groot. Zorgverzekeraars krijgen veel kritiek en hebben geen positieve reputatie. Zij zouden te hoge winsten maken, grote reserves aanhouden en op de stoel van de dokter gaan zitten. Dit gebrek aan draagvlak voor het stelsel is de belangrijkste tekortkoming van de Zvw.

Het eindoordeel over de Zvw is gemengd. Op sommige onderdelen, zoals de toegankelijkheid en het vergroten van keuzevrijheid, is het oordeel positief. Aan kostenbeheersing heeft de Zvw niet heel veel bijgedragen. Van selectieve zorginkoop op basis van kwaliteit is ook minder terecht gekomen dan gedacht. De transparantie van het zorgverzekeringsstelsel is niet duidelijk verbeterd. Het meest zorgelijke en tegelijk meest onvoorziene effect van de Zvw is evenwel dat de legitimiteit van het stelsel steeds vaker ter discussie wordt gesteld.

De auteurs zijn hoogleraar economie. Wim Groot aan de Universiteit Maastricht en Henriette Maassen van den Brink aan de Universiteit van Amsterdam.