De Europese Rekenkamer stelde onlangs vast dat het niet zal lukken om 5G in alle grote Europese steden uit te rollen voor 2025. In een radio-interview stelde lid van de rekenkamer, Annemie Turtelboom dat dit jammer is omdat het wel 20 miljoen banen zou kunnen opleveren. Dat zouden we niet snel zeggen over banen in de zorg. Europa kampt met grote personeelstekorten in de zorg en we zijn verre van blij als een nieuwe ontwikkeling (zoals een covid-19 vaccinatie) een paar miljoen nieuwe Europese zorgbanen oplevert.

In plaats daarvan gaat veel aandacht naar hoe we de kosten van de zorg zouden kunnen inperken. De wetenschappelijke raad riep vorig jaar op om keuzes te maken omdat anders de zorgkosten uit de hand lopen. Over veertig jaar zou een op de drie Nederlanders in de zorg moeten werken tegen een op de zeven nu. Er was consternatie alom, vooral hoe de raad dit kon beweren terwijl zorgmedewerkers overspoeld werden door achtereenvolgende coronagolven.

In een column op Zorgvisie werd onlangs gesteld dat het volkomen terecht is dat het nieuwe kabinet inzet op kostenbeheersing in de zorg. En er kan nog wel een schepje bovenop. De onderliggende gedachte is de inzet van zorgverleners te beperken door productieprikkels weg te halen en te streven naar grotere organisaties.

Kostenbeheersing

Dat bezuinigen op de zorg onmogelijk/ondenkbaar is, is een uitgemaakte zaak. Maar is kostenbeheersing, het remmen van de kostengroei, dan een goed alternatief? Kunnen we ons voorstellen dat het leidt tot een oplossing zodat we over honderd jaar het er niet meer over hoeven te hebben?

Kostenbeheersing is diep verweven met het huidige zorgmanagementdenken. Efficiëntie is een van de beroemde criteria voor kwaliteit, zoals gedefinieerd door het Institute of Medicine. Concepten als de value chain van Porter, de lean business strategie, zorg op de juiste plek, taakherschikking, zijn allemaal ergens gericht op meer efficiëntie.

De covid-19 pandemie heeft de nadelen van focus op almaar efficiëntere processen zichtbaar gemaakt. De reservecapaciteit in de IC-zorg bleek onvoldoende en in achtereenvolgende coronagolven kon een groot deel van de basale zorg niet meer geleverd worden. En denk ook eens aan zorgmedewerkers die kampen met een hoge werkdruk en veel uitval van collega’s. Of artsen die nauwelijks tijd hebben om met patiënten over iets anders te praten dan medische zaken en vragen naar beleving, sociale context en achtergrond uitbesteden aan een geriater, psychiater of POH-GGZ. Hoort efficiency nog wel in het rijtje van kwaliteitscriteria thuis?

Complexiteitsleer

Er is een new kid in town: ‘resilience’, oftewel veerkracht, een concept uit de complexiteitsleer. Die leer ziet systemen, zoals de gezondheidszorg, niet als stabiel en voorspelbaar. Ze zijn eerder dynamisch, contextgevoelig, kennen niet-lineaire causale relaties en meer dan een optimum. Er zijn wel voorspelbare patronen (geen chaos), maar simpele oplossingen bestaan niet. Zo kunnen productieprikkels worden weggenomen door specialisten en huisartsen in loondienst te nemen. Maar dit kan ook leiden tot een vraag naar een schappelijker werkbelasting waarvoor meer artsen nodig zijn. Dat levert niet direct kostenbesparing op. Ook kan het ertoe leiden dat verrichtingen minder goed worden bijgehouden en dat verrichtingen per saldo duurder worden doordat vaste lasten moeilijker zijn af te schalen. De recente problemen van ziekenhuis Bernhoven maakten dit pijnlijk duidelijk. Ook loondienstorganisaties hebben een sterke prikkel om meer te declareren, net als zelfstandig medisch specialisten.

Overtolligheid

Veerkracht doelt op het vermogen van een systeem om bij een verstoring in de omgeving te blijven functioneren. Daarvoor is het belangrijk dat er voldoende gespreide overtolligheid is: losse eenheden in het systeem die dezelfde functies kunnen overnemen. Sinds het begin van de pandemie vangen veel huisartsenpraktijken patiënten met uitgestelde ziekenhuiszorg op. Mede door het tekort aan personeel zorgt dat voor veel werkdruk, maar het laat zien dat een netwerk van kleine organisaties een beter vangnet is dan één grote. Een ander voorbeeld zijn de Safety II projecten, waarin zorgprofessionals meer tijd nemen om met gelijken te reflecteren op het eigen handelen. Goed voor de veerkracht, niet direct efficiënt.

Voorbij kostenbeheersing en efficiëntie

Veerkracht helpt ons wellicht verder in de discussie over streven naar kostenbeheersing dan efficiëntie. Koppelingen met het sociale domein en inzetten op gezondheid in plaats van ziekte zoals voorgesteld, levert niet noodzakelijkerwijs tijdswinst op. Leren, informeren en motiveren om gezond te leven zijn nu eenmaal tijdsintensiever dan even een pil voorschrijven bij ziekte. Maar het levert wel veerkracht op als grote groepen mensen weten hoe ze kunnen blijven functioneren.

We kunnen in de discussie over kostenbeheersing onderscheid maken tussen kosten die wel en niet bijdragen aan veerkracht van de zorg. Prominente economen als Tim Jackson en Kate Raworth stelden al eens voor dat in een duurzame economie veel mensen zich bezighouden met banen die én goed zijn voor anderen in de samenleving, én henzelf veel voldoening geven, én nauwelijks energie of hulpbronnen kosten. Bijvoorbeeld meer kappers en meer verzorgende handen aan het bed.

Zorginzet

Misschien is het dus helemaal niet erg als een op de drie mensen geld verdient met het bevorderen van gezondheid. We leven in een tijd dat we van het dagelijks leven – boodschappen halen, kinderopvang en zorgen – steeds meer economische activiteiten maken. De stijging van de zorginzet, zeker als deze steeds meer verweven raakt met leefstijl, onderwijs en sociale veiligheid, zouden we dus kunnen zien als een inhaalslag waarbij de verdeling van banen steeds meer gaat lijken op de tijd die we dagelijks kwijt willen zijn aan die activiteiten. 30 procent van de tijd zorgen is zo gek nog niet. Het gaat erom waar we ons mee willen bezighouden.

Natuurlijk is efficiëntiedenken nooit ver weg. Menig zorgprofessional zal opmerken dat de tijd besteed aan de zorgvraag van een patiënt in het niet valt bij die van een eigen familielid voor hetzelfde probleem. En ook de vraag hoe om te gaan met situaties waar gezondheidswinst en arbeidsinzet wel erg ver van elkaar zijn losgezongen, blijft bestaan. Denk aan medicatie en technologie waarbij de prijs wordt gezet op wat de markt ervoor wil betalen in plaats van de productiekosten.

Duurzame zorg

Het ligt niet in de lijn van de verwachting dat er minder mensen nodig zijn voor de zorg op de lange termijn. Voor een duurzaam gezonde maatschappij zullen mensen die zich bijvoorbeeld bezighouden met reizen en vervoer (we moet minder kilometers maken), intensieve veeteelt (we moeten naar een plantaardig dieet) en fast fashion (we moeten minder wegwerpen) aan de slag gaan in de zorg. En dan gaat het vooral om mensen ondersteunen en begeleiden door een praatje te maken in plaats van medicatie voor te schrijven of te hopen op een technische oplossing. Misschien komt er dan wel een dag dat de Europese rekenkamer jubelt dat er weer 20 miljoen zorgbanen zijn gecreëerd.

Efficiëntie is niet meer het kwaliteitscriterium dat het ooit was en scheert te veel over een kam. Het zou de discussie helpen als we meer praten over hoe we in de zorg werken aan veerkracht (met een minimale inzet van medicatie, technologie en energie) in plaats van kostenbeheersing door te mikken op zo min mogelijk inzet van mensen.

Door: Sietse Wieringa, huisarts en ziekenhuisarts, research fellow Universiteit Leiden, Oslo en Oxford