Precies één dag voor Verantwoordingsdag in de Tweede Kamer, waar de Algemene Rekenkamer haar oordeel bij de rijksrekening bekendmaakt, presenteerde de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) vorige week zijn advies over ‘Anders verantwoorden in de zorg’. Daarin pleit de Raad ervoor dat het initiatief moet liggen bij de zorgverleners die verantwoording afleggen en niet bij de partijen die verantwoording vragen. Zo komt, aldus de Raad, verantwoorden in het teken te staan van betere zorg. Een prikkelend advies, waarmee de Raad de vinger op de zere plek legt? Of slaat zij hiermee juist de plank volledig mis?
Verantwoorden om van te leren
‘Het roer moet om’, ‘te veel administratieve rompslomp’, ‘afvinklijstjes’, zomaar wat krachttermen uit het RVS-advies. Toch zou ik de RVS tekortdoen door te stellen dat hij slechts een aantal bekende frustraties in de gezondheidszorg benoemt. Het interessante aan het advies is namelijk dat de Raad zeer terecht begint met de vraag waar verantwoorden nu eigenlijk goed voor is. Hij geeft ook het juiste antwoord: om van te leren.
Waarom zou je in de zorg überhaupt moeten verantwoorden wat je met publiek geld hebt gedaan? Als de accountant zijn handtekening heeft gezet voor het getrouwe beeld, dan zouden we ook kunnen besluiten om het daarbij te laten. Het geld is niet verdwenen en besteed aan waar het voor bedoeld was. De accountant die dit vaststelt is in de zorg overigens doorgaans niet de Algemene Rekenkamer, maar dat terzijde. Toch laten we het in de zorg niet bij die puur financiële verantwoording.
Verantwoorden moet geen afrekenen worden
Dat doen we omdat als je iets probeert te bereiken, zoals het verlenen van goede zorg, niet altijd alles loopt zoals je gehoopt had. Dat is normaal. Waar gewerkt wordt, worden helaas ook fouten gemaakt. Door een goede verantwoording krijgen we zicht op waar het goed en fout gaat. Daar kunnen we dan van leren voor de toekomst. Dat leren doen we niet door van ‘verantwoorden’ ‘afrekenen’ te maken. Want het is heel moeilijk om te ‘leren’ als er een zwaard van Damocles boven je hoofd hangt. Het is ook heel moeilijk te leren van verantwoorden, als zorgverleners zelf niet het gevoel hebben dat de verantwoordingsinformatie (‘afvinklijstjes’) echt iets over de kwaliteit van de verleende zorg zegt.
Waar voor extra geld verpleeghuiszorg
De Algemene Rekenkamer onderzocht voor Verantwoordingsdag wat de informatie die zorgkantoren krijgen van verpleeghuizen zegt over de kwaliteit van de zorg. Ons onderzoek richtte zich op de besteding van het extra geld dat bedoeld is voor de verbetering van de kwaliteit van de verpleeghuiszorg, het zogenaamde kwaliteitskader. In de komende jaren is daar 2,1 miljard euro voor beschikbaar. Een enorme hoeveelheid publiek geld. Vorig jaar kwam de eerste paar honderd miljoen daarvan al tot besteding.
Veel mensen hebben te maken met de kwaliteit van de verpleeghuiszorg doordat bijvoorbeeld een familielid in een verpleeghuis verblijft. In hoeverre krijgen deze burgers nu al meer ‘waar’ voor hun belastinggeld? Neemt de kwaliteit van de verpleeghuiszorg voor hun familieleden toe? In ons onderzoek stelden we vast dat allerlei informatie die verzameld wordt voor allerlei indicatoren iets vertellen over de ‘basisveiligheid’ in de verpleeghuiszorg. Bijvoorbeeld over doorligwonden voorkomen en zo min mogelijk vrijheidsbeperkende maatregelen opleggen. Dat is heel belangrijk, maar de gewenste verbetering van de kwaliteit van de verpleeghuiszorg gaat over meer.
Veel informatie, geen inzicht in kwaliteitsverbetering
Het doel van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is meer ‘persoonsgerichte zorg’. Dat is bijvoorbeeld voldoende gekwalificeerd personeel aanwezig hebben bij de ‘intensieve zorgmomenten’: opstaan, naar bed gaan en de stervensfase. Toen we doorvroegen op basis van welke informatie zorgkantoren, die het extra geld namens de minister ter beschikking stellen, daar een beeld van hebben, kregen we een verrassend antwoord. Volgens de minister verzamelen de zorgkantoren, in overleg met de ‘veldpartijen’, informatie over de beschikbaarheid van voldoende vakbekwaam personeel in een verpleeghuisinstelling. Over het soort aanstelling, het ziekteverzuim, de kwalificaties, en de in- en uitstroom. Alle instellingen moeten deze informatie aanleveren, volgens ActiZ maar liefst zes keer per jaar. Deze manier om te meten of een verpleeghuis voldoet aan de norm voor aanwezigheid van voldoende en vakbekwaam personeel, geeft een algemeen beeld van de samenstelling van het personeelsbestand. Maar het geeft geen goed beeld van de daadwerkelijke aanwezigheid van personeel bij het opstaan of naar bed gaan. Of de gewenste kwaliteitsverbetering van de zorg hiermee bereikt wordt, is op grond van deze informatie niet vast te stellen.
De Rekenkamer adviseert daarom om niet nóg meer informatie te verzamelen met nog meer indicatoren, maar om zinnige informatie te verzamelen waar zorgverleners én maatschappij echt iets aan hebben. Om te leren van elkaar in de zorg. Maar ook om als maatschappij vast te kunnen stellen of we met het enorme bedrag van 2,1 miljard euro bereiken wat we willen bereiken: betere zorg. ActiZ gaf in haar reactie aan dit anders te zien. Wat ActiZ betreft is het aanleveren van de bestaande informatie voldoende.
Besteding van publiek geld verantwoorden
Ik hoop dat ik het RVS-advies zo mag lezen, dat verantwoording niet alleen draait om de ‘horizontale verantwoording’ door zorgverleners onder elkaar. Die vorm van verantwoording is belangrijk en wordt vaak onderschat. Maar naast de horizontale verantwoording is ook verticale verantwoording belangrijk. De minister stelt namens de belastingbetaler veel publiek geld beschikbaar. Dan mogen minister en parlement toch ook een adequate verantwoording over de besteding daarvan krijgen? Het antwoord is vanzelfsprekend ja, maar ik benoem het toch maar even. Volgens de Rekenkamer is verantwoorden niet alleen bedoeld om van elkaar te leren. Maar ook om aan de maatschappij, direct of indirect via minister en parlement, te verantwoorden waaraan publiek geld wordt besteed. Hoe wordt verantwoord moet niet ‘van boven’ worden opgelegd. Maar kan ook niet alleen door zorgverleners zelf worden ingevuld.
Ewout Irrgang, lid van het college van de Algemene Rekenkamer
Eerder deze week gaf voormalig hoofdinspecteur Wim Schellekens al een uitgebreide reactie in twee delen: Nieuwe manier van verantwoorden: het moet lukken! en Nieuwe manier van verantwoorden moet niet vrijblijvend zijn
Helaas heeft dit blog niet de ‘voorpagina’ van Zorgvisie gehaald of heeft hij er maar zeer kort op gestaan. Ik kwam hem net per toeval tegen; anders had ik wel eerder gereageerd.
Ik ben het helemaal eens met dhr. Irrgang. Wiens blog naar mijn idee als volgt samen te vatten is: “Verantwoorden is bedoeld om van elkaar te leren, maar niet alleen dat. Ook om aan de premiebetalers te verantwoorden waaraan publiek geld wordt besteed. De Rekenkamer adviseert daartoe om niet méér indicatoren in te voeren, maar om zinnige informatie te verzamelen.”
Wat ik echter mis is een antwoord op de vraag die die samenvatting oproept: “Welke zinnige informatie dan?” Dhr. Irrgang pakt daarin helaas niet door. Terwijl dat antwoord, blijkens de door een bijna unanieme Tweede Kamer eind 2011 aangenomen motie-Smilde c.s., echt geen raketwetenschap is: uitkomstindicatoren! En welke zijn dat dan? Ook dat is geen hogere wiskunde: primair de zorgconsumenttevredenheid, in de cure tezamen met het pathologieverloop.
Beiden zijn goed te bepalen, op een administratief laagbelastende manier, inclusief correctie voor confounders; zie bijv. https://gezondezorg.org/assessmentwerkwijze. En het overgrote deel van de berg aan structuur- en procesindicatoren die in het verleden zijn opgelegd aan de zorg kunnen daarmee verdwijnen.
Wat mij de vraag doet stellen: “Waarom is dat nog steeds niet geïmplementeerd, vooral daar de genoemde motie verordonneerde dat zelfs >uitkomstfinanciering< uiterlijk 2020, zo mogelijk eerder, al ingevoerd moest worden?" 2020 is volgend jaar al, en het bovengelinkte systeem is al een tijd geleden gereed gekomen. (Zelfs al is het op onderdelen nog slechts een raamwerk dat ingevuld moet worden door de beroepsgroepen in overleg met Rijksoverheid en patiëntenorganisaties.)
Koude voeten bij de Rijksoverheid om het door te zetten? Ook daarover sprak de motie zich uit: de doorzettingsmacht die het toenmalige Kwaliteitsinstituut (opgegaan in het Zorginstituut, i.c. de Kwaliteitsraad) tegelijkertijd had gekregen zou zo nodig gebruikt moeten worden. Dat is volgens mij in het geheel niet gebeurd en ik vraag me af waarom.
Toch niet omdat de Kwaliteitsraad, waarvan de voorzitter dhr. Kremer tevens lid is van de RVS, voornamelijk bestaat uit clinici die de boot zo veel mogelijk afhouden omdat ze zo min mogelijk verantwoording willen afleggen? Ik ben zelf ook clinicus geweest, maar dat zou ik voor Nederland een treurige zaak vinden.