Het moet gedaan zijn met het ‘verdienmodel’ dat de zorg is geworden, aldus de voorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit, Marian Kaljouw, in de NRC op het hoogtepunt van de coronacrisis. Daarmee kunnen we het gauw eens zijn. Zij richtte echter haar pijlen in het bijzonder op de medisch specialistische bedrijven. De daarin verenigde vrijgevestigde medisch specialisten zouden te sterk gericht zijn op productie en hun organisaties zouden gekenmerkt worden door ‘verkeerde financiële prikkels’ die leiden tot onnodige operaties. De oplossing zou gezocht moeten worden in de ontmanteling van medisch specialistische bedrijven en verplichte dienstverbanden voor alle medisch specialisten. Een schijnoplossing voor een verkeerde probleemanalyse, zoals wij hier zullen beargumenteren.

Samenwerking en co-bestuur

Na een samenwerkingsconflict en bestuurscrisis in het Ziekenhuis Gelderse Vallei heeft het nieuwe ziekenhuisbestuur het roer radicaal omgegooid. De kern van deze verandering is ingegeven door een bewuste keuze om het medisch specialistisch bedrijf (msb) als belangrijkste samenwerkingspartner nauwer te gaan betrekken bij het ziekenhuisbestuur. Dit heeft geleid tot een geformaliseerd model van co-bestuur waarin afspraken zijn gemaakt die uitgaan van een glasheldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen de raad van bestuur enerzijds en de Vereniging Medische Staf, waarin het msb verenigd is met de vereniging medisch specialisten in dienstverband (vmsd), anderzijds.
Binnen die onderscheiden verantwoordelijkheden dragen we samen zorg voor de strategie en koers van het ziekenhuis en zorgen voor een toekomstgerichte organisatie. Dit vraagt vertrouwen en onderlinge bereidheid om informatie en dilemma’s open met elkaar te delen en voor de dilemma’s samen oplossingen te zoeken. Tegelijkertijd is de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg en voor de financiële prijs- en productieafspraken geformaliseerd. De Vereniging Medische Staf  draagt directe bestuurlijke medeverantwoordelijkheid voor al deze afspraken. Alle medisch specialisten binnen het bedrijf zijn zodoende aan de afspraken gecommitteerd.

Verplicht dienstverband

Anders dan Kaljouw en anderen lijken te suggereren, is in zo’n samenwerkingssysteem juist geen sprake van een belangentegenstelling tussen ziekenhuis en vrijgevestigde medisch specialisten die zou leiden tot verkeerde productieprikkels en onnodige zorg. (Sinds 2015 is het honorarium van de vrijgevestigde specialisten namelijk integraal onderdeel van het ziekenhuistarief, het honorarium is met andere woorden de uitkomst van de onderhandelingen tussen msb en ziekenhuisbestuur.) Integendeel, wij betogen dat de sleutel tot bestrijding van eventueel ongewenste prikkels juist gezocht moet worden in een nauwere samenwerking en co-bestuur. Een verplicht dienstverband gaat bovendien niets oplossen als de medisch specialisten die reeds in dienstverband zijn op dezelfde basis worden afgerekend als de msb’s. En ook de ziekenhuizen zelf worden nog steeds voornamelijk afgerekend op productie. De schaduwzijde van het huidige systeem is dat voor alle drie partijen een financieel belang meeweegt.

Positieve prikkels

Het grote voordeel van intensievere samenwerking tussen de raad van bestuur en Vereniging Medische Staf  is dat daarmee de bestuurbaarheid van zowel het ziekenhuis als het medisch specialistisch bedrijf toeneemt. Het leidt tot groter draagvlak en gezamenlijk commitment aan de strategische koers van het ziekenhuis, dus ook aan de gemaakte prijs- en productieafspraken. Het voorkomt bovendien dat in de onderlinge verhouding perverse prikkels ontstaan die leiden tot onnodige zorg, en het stimuleert de gewenste positieve prikkels.
De grote meerwaarde voor het ziekenhuis van samenwerking met een msb ligt in de grotere flexibiliteit, slagvaardigheid en eigen verantwoordelijkheid van het bedrijf. Dat alles binnen het kader van heldere afspraken tussen ziekenhuisbestuur en msb, ook als het activiteiten buiten het ziekenhuis betreft.

Benut ondernemerschap

Kortom, de kritiek op de medisch specialistische zorg richt zich naar ons oordeel teveel op vermeende tegenstrijdige belangen tussen msb en ziekenhuis en verkeerde financiële prikkels. Ook wij onderkennen dat er ruimte voor verbetering is in de wijze waarop we in Nederland de bekostiging van deze zorg hebben georganiseerd. Het huidige systeem van prestatiebekostiging, waarbij de omzet van een ziekenhuis bepaald wordt door het aantal geleverde zorgprestaties, kent zeker  nadelen. Daarvoor moeten we de ogen niet sluiten. Het is echter onterecht om de medisch specialistische bedrijven nu als ‘zondebok’ te presenteren voor meer fundamentelere systeemfouten die in ons systeem van prestatiebekostiging zit ingebakken. Politiek, NZa, en beleidsmakers van VWS zouden ons inziens bij de enorme opgave waar de zorg voor staat de innovatiekracht en het ondernemerschap van medisch specialistische bedrijven juist moeten benutten. En ze zouden het ondernemerschap van medisch specialisten in dienstverband moeten stimuleren in plaats van op te roepen tot ontmanteling van het vrije beroep.

Mirjam van ’t Veld, voorzitter raad van bestuur van Ziekenhuis Gelderse Vallei, Frenk Schut, bestuurder/directeur van het medisch specialistisch bedrijf, André Janse voorzitter van de vereniging medisch specialisten in dienstverband en Wouter Koelewijn, advocaat te Utrecht en universitair docent gezondheidsrecht aan de UvA.