De reden om in de pen te klimmen is dat het verslag makkelijk een open discussie in de weg kan gaan staan. Iets wat nou juist tot stand kwam op deze conferentie, waar ook gevoelige onderwerpen op tafel zijn gekomen, voor een multidisciplinair publiek. Dat we dit open gesprek voortzetten is denk ik een belangrijke stap in de oplossing voor bestaande problemen.  Ik wil graag enkele punten uitlichten.

De suggestie dat de cijfers van het Nivel-rapport worden genegeerd ‘uit ongemakkelijkheid of angst voor confrontaties’, klopt niet. Dat werden ze allerminst, dit soort cijfers zijn zelfs de grondslag van de conferentie en bestaande samenwerkingen. Het aanwezige publiek en panel (er)kennen deze, zij zijn juist om deze reden aanwezig bij de conferentie. Dat er niet lang bij stil werd gestaan, is omdat de nadruk lag op de vraag wat we eraan kunnen doen.

Terecht wordt opgemerkt dat niet eens alle vermijdbare sterfte beschreven is in het Nivel-rapport. Echter niet doordat Cordula Wagner niet alles ‘in het vizier heeft’. Haar rapportage volgt uit weloverwogen definities binnen bestaande registraties en zijn in die zin volstrekt valide. Maar er is inderdaad meer en het is toch mooi dat dit aan de orde komt tijdens de conferentie. Ik wil er nog graag aan toevoegen dat de ontwikkelingen op het gebied van gepersonaliseerde geneeskunde zeker gaan bijdragen aan een veiligere zorg. Dat is iets wat zich al jaren binnen het medische domein afspeelt en getuigt van oog voor het vermijden van schade, ook schade die niet in cijfers terugkomt.

De conclusie dat het gezamenlijke veiligheidsprogramma ‘Tijd voor Verbinding’ het verschil niet gaat maken, is te kort door de bocht. Dat sommige specialisten zich er niet mee verbonden voelen, wil niet zeggen dat er niets mee wordt bereikt. Integendeel, er is veel bereikt, maar het kan nog beter. Dat hierover op de conferentie gesproken kon worden, moeten we toejuichen. Het levert informatie op waarmee verder gewerkt kan worden. Net zoals de constatering dat de zorg onder te hoge druk staat en dat daar rekening mee moet worden gehouden. ‘Verbeter-moe’ zijn had in de discussie niet de gevoelswaarde van een excuus. Het werd genoemd als een omstandigheid om terdege rekening mee te houden bij het implementeren van de volgende stappen. Het is een valide en relevante constatering en nu spreek ik uit mijn klinische ervaring.

Waar ik me goed in kan vinden is de ‘knuppel in het hoenderhok’ zoals de auteur de constatering van enkele ingenieurs noemde, namelijk dat het kernprobleem niet op tafel komt. Waarom lukt het niet de patiëntveiligheid verder te verbeteren? Hoe kan het dat als zoveel mensen met zoveel intrinsieke motivatie zo hard eraan werken, er toch nog te veel aan schort? Hebben we dan het probleem wel juist in het vizier? Of hebben we het juiste probleem, of beter, de juiste problemen wel in het vizier? Snappen we de samenhang wel goed genoeg? Dat dit ter tafel kwam, betekent dat het congres is geslaagd in zijn opzet: informatie ophalen uit het veld, lopende discussies durven bevragen. Niet in hetzelfde kringetje blijven ronddraaien.

De constatering dat niemand precies weet waarom we niet sneller verbeteren en dat er geen doel is geformuleerd kan makkelijk worden opgevat als verwijt en publieke blaam. En dat, leert de ervaring, leidt weer tot overhaaste maatregelen waar niemand beter van wordt, ook de patiënt niet. Daarnaast leidt het ertoe dat zorgmedewerkers zich minder open durven te uiten over de problemen die ze zien en verbeterinitiatieven die ze willen voordragen.

Er is wel degelijk een idee, een visie, maar in die visie past een moment om heel goed te luisteren naar mensen uit het veld. En dat is onder meer wat de organisatie van deze conferentie heeft gedaan. We zijn het met elkaar eens geworden dat we gezamenlijk aan dit plan gaan bouwen. Ieder met inbreng vanuit zijn eigen expertise, of dat nou beleidsmatig, organisatorisch, uitvoerend, wetenschappelijk, of praktijkervaring is. Bouwen aan een stelsel waarin iedereen op één lijn zit en verantwoordelijkheden helder zijn verdeeld. Waarin we open met elkaar kunnen praten, ook over ongemakkelijke dingen. Dat is wat nu al is bereikt. En morgen praten we verder.

Dr. Irene Grossmann, universitair docent en oncologisch chirurg
Centrum voor Veiligheid in de Gezondheidszorg TU Delft