De kosten voor de ggz stegen de afgelopen tien jaar van 1,7 naar 4 miljard euro en dus volgt de ene bezuiniging na de andere. Naast de Klinkkorting en de Schipperskorting kreeg de ggz de afgelopen jaren onder andere te maken met de 18.000+-maatregel, de pakketmaatregel aanpassingsstoornissen en de eigen bijdrage. Natuurlijk, als we het basispakket betaalbaar willen houden moet de groei worden geremd. Anders dan vaak gedacht wil de ggz graag haar maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen en hieraan bijdragen. Dan is het wel van belang dat politici, beleidsmakers, verzekeraars, patiënten, beroepsgroepen en aanbieders de handen ineen slaan en zich niet laten afleiden door gevoelens, vooroordelen en ad-hocbeleid. Echt bezuinigen doe je met je verstand, gevoed door de wetenschap.

Levensloopperspectief
De ontwikkeling en het beloop van psychische stoornissen kunnen het beste vanuit een levensloopperspectief worden begrepen. Ergens in de levensloop begint het met klachten. Klachten kunnen, als ze niet tijdig ontdekt en verholpen worden, verergeren tot stoornissen. Ten slotte kunnen verwaarloosde stoornissen zich doorontwikkelen tot ernstige psychiatrische aandoeningen. Wetenschappers en professionals zijn steeds beter in staat om de verschillende ontwikkelfasen van psychische stoornissen te onderscheiden en op basis van ziektekenmerken te voorspellen hoe het toekomstige beloop zal zijn. 

Disease management
In de ggz geldt de 80/20-regel: 80 procent van de kosten wordt veroorzaakt door 20 procent van de patiënten. Het behoeft geen betoog dat deze groep niet wordt gevormd door mensen met (lichte) klachten, maar door mensen met ernstige (en meestal meerdere) stoornissen. Om te voorkomen dat mensen tot die laatste groep gaan behoren is disease management nodig. Dat betekent dat je zo vroeg mogelijk in de ziektegeschiedenis zo licht mogelijk moet interveniëren om te voorkomen dat de problematiek verergert en chronisch wordt. Juist als je de totale kosten omlaag wilt brengen is het geen goed idee om drempels op te werpen aan de voorkant van de zorg ofwel voor mensen met lichte klachten. De behandeling van klachten uit het basispakket verwijderen levert slechts een marginale besparing op korte termijn en fors hogere kosten op lange termijn. Volgens dezelfde 80/20-regel is het verstandiger om te snijden aan de achterkant ofwel in de zorg voor mensen met ernstige, vaak meervoudige aandoeningen. Dat is niet alleen veel lucratiever, maar daar liggen ook tal van kansen voor kwaliteitsverbetering en doelmatigheidswinst. Voorbeelden zijn: richtlijnimplementatie, opnameduurverkorting, substitutie van klinische door niet-klinische behandeling, concentratie van topzorg en afbouwen van bewezen niet-effectieve behandelingen.

Historisch akkoord
Eind 2012 hebben VWS, beroepsverenigingen, patiënten, verzekeraars en aanbieders het Bestuurlijk Akkoord GGZ getekend. In dit historische akkoord zijn verschillende doelstellingen opgenomen die in lijn zijn met de hier uiteengezette visie: basis-ggz, ambulantisering, e-health en nieuwe richtlijnen. De basis-ggz is bedoeld voor geïndiceerde preventie en eenvoudige behandeling van lichte psychische klachten en stoornissen. In dit segment wordt gewerkt tegen lagere tarieven waardoor een besparing kan worden gerealiseerd. Naar verwachting kan ook doelmatigheidswinst worden geboekt door de basis-ggz werkzaamheden van huisartsen te laten overnemen. Nog een doelstelling uit het akkoord is een derde van de psychiatrische bedden te vervangen door ambulante alternatieven. Hierbij is realiteitszin over de mogelijke besparingen belangrijk. Het is reëel om de volgende vuistregel te hanteren: eenderde van het bedrag wat hiermee gemoeid is, is de daadwerkelijke besparing, eenderde is nodig voor ambulante alternatieven en eenderde voor kwaliteitsverbetering van huidige klinische behandelingen. In het akkoord wordt ook bepleit om te investeren in de ontwikkeling en toepassing van online zelfhulpmethoden en behandelingen. Juist bij mensen met lichte psychische aandoeningen zijn dure face-to-face contacten vaak helemaal niet nodig. Met online behandelmethoden kan ook worden bespaard op pillengebruik. Zo wordt geschat dat meer dan een half miljoen Nederlanders met lichte depressieve klachten en stoornissen ten onrechte antidepressiva slikken. Bij deze groep is effectiviteit van medicatie nooit aangetoond, terwijl preventieve en curatieve psychologische interventies bewezen doelmatig zijn. Ten slotte is afgesproken de multidisciplinaire richtlijnen te herzien; een mooie kans om de laatste stand van de wetenschap te introduceren en de ggz doelmatiger in te richten.

Cowboys van de zorg
Naast consequent disease management toepassen is het verstandig om de uitwassen van de marktwerking te bestrijden. Nieuwe toetreders in de markt hebben gezorgd voor overschrijdingen van het macrobudgettaire kader met honderden miljoenen euro’s. Onder die nieuwe aanbieders zitten goede: moreel ingestelde hulpverleners die hun vak verstaan en zorgvuldig declareren. Maar er is ook kaf onder het koren. Ik heb verschillende zorgverzekeraars over de vloer gehad die mij om advies vroegen over de kwaliteit van zorg in luxueuze afkickklinieken die als paddenstoelen uit de grond schoten. Gelukkig is het zo langzamerhand tot alle partijen doorgedrongen dat je korte metten moet maken met de cowboys van de zorg die het niet al te nauw nemen met kwaliteitseisen en declaratieregels en geen boodschap hebben aan doelmatigheid.

Medaille met twee kanten
De groei van de ggz is voor een deel bewust ingezet om de wachtlijsten terug te dringen. Voor een ander deel is de groei te verklaren op basis van de emancipatie van (mensen met) psychische stoornissen. Het stigma neemt af en men accepteert niet langer dat ieder huisje zijn kruisje heeft. Door deze ontwikkeling zitten we minder vaak ziek thuis en presteren we beter op het werk. Dat is een prestatie waar we als natie ook best trots op mogen zijn, evenals op het feit dat mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen uit het straatbeeld verdwenen zijn. Maar de medaille van de groei heeft ook een andere kant: als de groei zo doorzet,  gaan de zorguitgaven een reële bedreiging van de onze concurrentiepositie vormen. Daarom moeten we zo snel mogelijk de handen ineenslaan en de ggz doelmatiger inrichten. De tijd is er rijp voor.