Fusies (en fusievoornemens) tussen zorginstellingen – meer in het bijzonder ziekenhuizen – zijn aan de orde van de dag. Hoewel gezondheidseconomen en politici vraagtekens plaatsen bij deze samenklontering in de curatieve zorg. Recentelijk voegde ook de Rabobank zich in de rij van sceptici. Zorgbestuurders lijken hier niet wakker van te liggen.
Fuserende partijen noemen standaard vele voordelen: betere kwaliteit van zorg, meer efficiency (betere benutting van apparatuur en personeel, beter diensten kunnen organiseren, inkoopvoordelen), en een meer aantrekkelijke werkgever zijn voor medisch specialisten. Maar even standaard zien critici minder nobele motieven zoals beperking van concurrentiedruk, machtsvorming tegenover de zorgverzekeraars, navolgersgedrag (‘ik moet wel want anderen doen het ook’) en persoonsgebonden factoren als ego en overmoed. Ook kan de fusie-impuls liggen in de volumenormen van de medische beroepsverenigingen en de hierdoor dreigende portfoliokeuzen voor het ziekenhuis, of de wil van de medische staf. En ten slotte speelt nog een institutionele factor: de mededingingsautoriteit doet naar verluid minder moeilijk over fusies dan over andere samenwerkingsvormen, dus ligt de keuze voor de hand.

Scepsis over meerwaarde

Laten we de lokale belangen voor wat ze zijn, dan is de beweerde meerwaarde van fusies (vanuit maatschappelijk of patiëntenperspectief) twijfelachtig. Wetenschappelijk onderzoek in de marktsector laat zien dat fusies zelden of nooit de vooraf in het vooruitzicht gestelde heilzame resultaten opleveren. Gedegen onderzoek in de publieke sector is er niet, maar de ervaringen met woningcorporaties, onderwijs- en zorginstellingen lijken het sombere beeld eerder te bevestigen dan te weerleggen. Bij ziekenhuizen speelt een aanvullende reden voor scepsis: het gemiddelde Nederlandse ziekenhuis is al erg groot. In 1985 waren er nog 162 ziekenhuizen, thans nog grofweg de helft. Bevindingen van economen in binnen- en buitenland duiden op een optimale schaalgrootte van 200 tot 300 bedden. Als dit klopt, zijn veel Nederlandse ziekenhuizen het optimum dus al lang gepasseerd. De vrees voor ‘diseconomies of scale’ is dus gegrond. Grotere, ingewikkelde organisaties zijn immers moeilijker te besturen, het aantal managers neemt toe, evenals de bureaucratie in algemene zin. Ook zonder kostbare verhuizingen, verbouwingen of nieuwbouw in het kader van de fusie, wordt de zorg hierdoor eerder duurder dan goedkoper. In theorie zou dit goed gemaakt kunnen worden door een verbetering van de kwaliteit van zorg. Maar recent onderzoek (door Nivel/Erasmus Universiteit Rotterdam/ onderzoeksbureau IQ) zet de veronderstelde directe relatie tussen concentratie en zorgkwaliteit juist op losse schroeven.

Euro’s

Wat bij fusiebesluiten in de zorgsector bij mijn weten niet of nauwelijks aandacht krijgt, zijn de financieringsaspecten. Toch lijkt mij daar aanleiding toe. Er zijn weinig banken actief in de financiering van zorginstellingen. Banken die bovendien door de toenemende onzekerheid in de zorgsector en de strengere Basel-regelgeving steeds minder scheutig worden met krediet. Dit laatste vertaalt zich onder meer in kredietplafonds. Als een bank bijvoorbeeld in twee ziekenhuizen zit, met in elk 150 miljoen krediet, zit die bank niet te wachten op een fusie waardoor de ‘exposure’ in de nieuwe rechtspersoon ineens toeneemt tot 300 miljoen. Of neem een fusie tussen twee instellingen waarbij juist verschillende banken betrokken zijn. Dit levert voorspelbaar discussie op over welke bank precies welk deel van het huisbankierschap en de overige dienstverlening krijgt, over de kredietlimieten, de renteniveaus, en tal van andere aanverwante kwesties. Allemaal zaken die de fusie-instelling direct in de portemonnee kunnen raken.

Goedkeuring WFZ

Ook het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) speelt een rol bij fusies. Fusies en statutenwijziging behoeven formele goedkeuring door het WFZ. Het WFZ beoordeelt fusies niet vanuit politiek- of mededingingsperspectief, maar louter met het oog op de financiële risico’s voor het collectief van deelnemende zorginstellingen en de overheid als achterborg. In essentie wordt elke fusieorganisatie beoordeeld alsof het een nieuwe aanvraag voor deelname is. Dit geldt zowel voor twee bestaande WFZ-deelnemers die willen fuseren, als voor fusies tussen een WFZ-deelnemer en een niet-deelnemer.

Belangrijke gegevens in een fusiebeoordeling zijn de kredietwaardigheidspositie van beide instellingen, de omvang van beide organisaties en het totaalbedrag aan WFZ-garanties dat ontstaat. Voor de gedachtevorming enkele theoretische voorbeelden. Een fusie tussen twee kleine WFZ-deelnemers die allebei financieel gezond zijn, zal al snel akkoord zijn. Bij twee grote gezonde WFZ-deelnemers kan de besluitvorming lastiger worden, als het totaalbedrag aan WFZ-garanties onbehaaglijk groot wordt. Dit kan ertoe leiden dat lopende of nieuwe garantieverzoeken in het licht van (op termijn) voorgenomen fusies alvast niet meer worden gehonoreerd. Het kan bij een onacceptabel groot bedrag aan reeds lopende garanties ook leiden tot bezwaren tegen een fusie. Bij fusies van instellingen met uiteenlopende kredietwaardigheidsposities en garantiebedragen is de specifieke situatie van belang. Bij een ‘grote gezonde’ die fuseert met een ‘kleine ongezonde’, zal de kredietwaardigheidsperceptie van het WFZ per saldo waarschijnlijk niet sterk veranderen. Bij het omgekeerde, of een ‘grote gezonde’ die fuseert met een ‘grote ongezonde’ wel. Het is dan afhankelijk van de omvang en verdeling van de lopende garanties of uiteindelijk een risicoverbetering of verslechtering vanuit WFZ-perspectief resulteert, en in welke mate. Of het WFZ kan instemmen met een fusie, hangt hiervan af.

Risico’s voor de sturing en beheersing

Hoe dan ook is een fusie doorgaans een proces dat veel tijd, aandacht en energie van een organisatie opslurpt. Afgezien van cultuurverschillen lijkt de complexiteit van het ‘in elkaar schuiven’ van interne procedures en werkwijzen, administraties, archieven, ICT, en informatiesystemen hierbij stelselmatig te worden onderschat. Dat levert risico’s op voor de sturing en beheersing van de organisatie gedurende het fusieproces. Los van de formele aspecten betrekt het WFZ om deze reden (voorgenomen) fusies altijd in de risicobeoordelingen bij garantieverzoeken.

Herman Bellers, directeur van het WFZ