Tot nu toe lukt het maar matig de productieprikkels te verminderen. Meestal wordt met ‘minder productiegedreven zorgbekostiging’ bedoeld: medisch specialisten in loondienst. Weg met de productieprikkel in het ziekenhuis. Dat is bijzonder lastig te realiseren. Slechts enkele specialisten hebben bij de laatste poging van overheidswege de overstap naar het loondienstverband gemaakt. Veel ziekenhuizen kennen nu een medisch-specialistisch bedrijf (msb). Kleine bedrijfjes binnen het bedrijfsverzamelgebouw ‘ziekenhuis’.

Wil je minder productiegedreven bekostiging, pluk dan in ieder geval het laaghangend fruit. Die kansen worden niet (optimaal) benut. Aan de ziekenhuiskant krijgen traditionele, op productie gerichte ziekenhuizen nu compensatie voor door corona gemiste productie. Ziekenhuizen die minder productiegericht zijn (zoals Bernhoven, Rivas) hebben dezelfde coronaproblemen, maar krijgen minder compensatie. Dat is de wereld op zijn kop. Dreigt nu in de eerstelijnszorg hetzelfde?

Eerste lijn is productiegericht

Ook in de eerstelijnszorg is de bekostiging grotendeels productiegedreven. In nagenoeg alle takken van sport binnen de eerstelijnszorg wordt betaald voor verrichtingen, behandelsessies en consulten. De vele individuele beroepsgroepen bakenen hun terrein zorgvuldig af; vaak zijn het kleine ondernemers in de zorg, die zich vrij kunnen vestigen (of hun zorg nu nodig is of niet). Ze zijn doorgaans meer gericht op eigen omzet dan op doelmatige taakherschikking. Altijd is er gedoe over het feit dat samenwerken met anderen niet betaald wordt.

Nieuwe regeling voor organisatie- en infrastructuurkosten

Binnen de eerstelijnszorg is er nu een nieuwe structuur voor de bekostiging van organisatie- en infrastructuurgelden (O&I-gelden). Bedoeld om de huidige variëteit aan bekostigingsvormen van gezondheidscentra te moderniseren, maar ook bedoeld om de (structurele) samenwerking in de eerstelijnszorg te bevorderen en meer samenwerkingsverbanden te stimuleren.

In veel regio’s zijn zorgverzekeraars nu in gesprek met het veld over hoe en waar organisatiemiddelen ingezet gaan worden. Dat leidt tot herverdeling van gelden maar ook tot inzet van meer geld. Of dat ook tot meer structurele samenwerkingsverbanden leidt moet nog blijken.

Het is in ieder geval een uitgelezen kans om te sturen en juist dát te bevorderen wat we graag willen: duurzame samenwerkingsverbanden van niet door (eigen) productie gedreven zorgverleners, oftewel een team eerstelijnszorgverleners, die in nauw overleg met het sociaal domein zo min mogelijk medicaliseren en gericht zijn op preventie.

Gebrek aan visie

Maar ook hier dreigen de kansen onbenut te blijven. Zo leidt de herverdeling van de O&I-gelden tot een substantiële benadeling van gezondheidscentra waar de hulpverleners in loondienst werken (30 procent van het totaal). Zij hebben niet de voordelen van ondernemersaftrek en zijn veel extra geld kwijt aan werkgeverspremies en hogere fiscale afdrachten. Het is vergelijkbaar met wat de commissie-Borstlap voor de flexwerkers/zzp’ers al aangaf: loondienst is voor werkgevers in de meeste gevallen duurder door premies en belastingen. Accountantsbureau BDO berekende hetzelfde voor de loondienst-gezondheidscentra.

Zilveren Kruis, de zorgverzekeraar met veel gezondheidscentra onder contract, is niet gevoelig voor deze kritiek Ze wil alle gezondheidscentra hetzelfde behandelen, regelingen uniformeren, geen uitzonderingen maken, ook al pakt het slecht uit voor de loondienstcentra.

Bevoordeel het gewenste

Als zich kansen voordoen is het zaak te bevoordelen wat je graag wilt hebben. In de eerstelijnszorg zijn dat stevige zorg-welzijnsorganisaties in de wijken, die met het gemeentelijk domein samenwerken, op preventie gericht zijn, waarin de spelers geen financieel belang hebben bij meer productie, en door hun krachtige organisatie in staat zijn meer substitutie van ziekenhuiszorg te bieden.

Weersta de weerstand

Sturen of bevoordelen wat gewenst is, regie nemen: het is nodig. Structurele, grote samenwerkingsverbanden komen er niet vanzelf. Dat kun je niet overlaten aan het zorgveld. Waarbij wel opgemerkt moet worden dat als een zorgverzekeraar het initiatief zou nemen en de regie gaat voeren om samenwerking in de eerste lijn te stimuleren, datzelfde zorgveld in de weerstand zal schieten. Samenhang in de zorg en betere organisatie bewerkstelligen, de infrastructuur voor zorg- en dienstverlening goed regelen, vereist  krachtige samenwerking tussen zorgverzekeraar en gemeenten, die het beste in de wet (Zvw, Wmo) vastgelegd kan worden.

En politiek, roep op of verplicht tot vermijding van productieprikkels, ook in de eerstelijnszorg. Bedenk: what you pay is what you get.

Martien Bouwmans is auteur van het boek Het zorgstelsel ontrafeld.