Onlangs kwam in het nieuws dat het Zorginstituut het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, inclusief Leidraad Verantwoorde Personeelssamenstelling, heeft opgesteld met een onverwacht hoog prijskaartje. Men was kennelijk vergeten die moeilijke vraag te stellen, want het bleek om 2,1 miljard euro per jaar te gaan!
Kwaliteit verpleeghuiszorg
Nu kent dit dossier een lange voorgeschiedenis. Al jaren was de kwaliteit van de verpleeghuiszorg een punt van grote zorg. Begin 2015 lanceerde staatssecretaris Van Rijn daarom het ambitieuze plan ‘Waardigheid en Trots’, waarmee hij beloofde de kwaliteit van chronische zorg, te beginnen bij verpleeghuiszorg, in een jaar tijd op peil te brengen. Het Zorginstituut kreeg de opdracht om samen met de veldpartijen te komen tot een kwaliteitskader en leidraad. Het Zorginstituut stelde een Expertcommissie in, waarvan ik de eer had voorzitter te mogen zijn. De expertcommissie, in grote meerderheid bestaande uit doorgewinterde experts uit het veld van de verpleeghuiszorg, startte haar werk in september 2015. Tijdens regelmatige vergaderingen voorzag ze de veldpartijen van inhoudelijk, tekstueel en praktisch advies. In januari 2016 lagen er eerste formele versies van het kwaliteitskader en de leidraad. Maar het was de expertcommissie tevoren al volstrekt duidelijk dat deze niet zouden volstaan om daadwerkelijk een verbeterslag te kunnen maken. Daarop werd de opdracht verlengd tot oktober 2016.
Intussen liep de druk op de staatssecretaris op nadat Hugo Borst zich met een open brief publiekelijk in het debat mengde en de staatssecretaris persoonlijk in verlegenheid werd gebracht toen bleek dat zijn eigen moeder in een verpleeghuis was opgenomen dat op de zogenoemde zwarte lijst van de inspectie stond. In oktober 2016 waren de veldpartijen, ondanks uitgebreide adviezen en terugkoppeling vanuit de expertcommissie, er nog steeds niet uit. Het Zorginstituut nam zijn verantwoordelijkheid door zijn wettelijk toegekende doorzettingsmacht aan te wenden. Op basis van hetgeen er lag, kon na het doorhakken van knopen in januari 2017 zowel het kwaliteitskader als de leidraad worden vastgesteld. Kwaliteit was weliswaar van een kader en personele grondslag voorzien, maar het gezondheidseconomische en bedrijfskundige perspectief waren uit het oog verloren. Helaas niet uitzonderlijk in de zorgsector. En zo kon het gebeuren dat een belofte van de staatssecretaris uit 2015 twee jaar later dreigt uit te monden in een financieel debacle dat de moeizaam gerealiseerde economische speelruimte van het nieuwe kabinet op slag doet verdampen.
Gebrek aan sturing
Het Nederlandse zorgstelsel staat weliswaar zeer hoog aangeschreven, maar is relatief kostbaar en kent een serieus gebrek aan sturing en organisatie. De onzichtbare ‘regie’ van de markt faalt keer op keer, en wij – dat wil zeggen alle partijen in de zorg en niet in de laatste plaats de zorg gebruikende burger – laten ons steeds opnieuw verrassen door gebrek aan consistentie en samenwerking op allerlei niveaus en dossiers, van epd tot e-health en nu dus verpleeghuiszorg.
Ziekenhuis Bernhoven
Toch viel er een dag na het omineuze bericht over de verpleeghuismiljarden te lezen dat alle hoop niet vervlogen hoeft te zijn. In ziekenhuis Bernhoven te Uden slaagt men erin vanuit visie en met oog voor de werkelijke behoeften van de burgers en patiënten, kwaliteit en doelmatigheid te organiseren en te combineren. En wel zodanig dat Bernhoven stelt voor de BV Nederland 15 procent op zorgkosten te kunnen besparen. Daarbij zou een ‘schamele’ 2,1 miljard euro verbleken tot de feitelijke en hoogstnoodzakelijke kapitaalsinjectie in een noodlijdend filiaal van het zorgbedrijf. Niets aan de hand zou je zeggen. Maar daar zit wel dé uitdaging voor de toekomst, en dus voor het nieuwe kabinet. Om dit te kunnen realiseren, is doorzettingsmacht nodig van een soort die niet in de wet is vastgelegd. Grote complimenten dus voor Uden en omgeving, waar de betrokken partijen elkaar hebben gevonden, en van de nood een deugd hebben weten te maken. Met de ziektekostenverzekeraar zijn meerjarige afspraken gemaakt, de eerste lijn en gemeente zijn betrokken. Vervolgens heeft de bestuurder samen met de (medische) directie de regie genomen over de ziekenhuisproductie en de –capaciteit, en uiteindelijk dus op inkomensposities en professionele autonomie. Net als in andere bedrijfstakken gaat zoiets natuurlijk niet zonder slag of stoot, maar het plan is wel doorgevoerd. Dat heeft niets te maken met marktwerking, maar met goed bestuur en governance.
Waarde voor de patiënt
Navolging, feitelijk in de gehele zorgsector, ligt zeer voor de hand, maar wie pakt die handschoen op? Een simpel antwoord is er niet, en wie anders beweert bluft. Als bestuurders met lef en volharding nu eens zouden beginnen met werkelijk centraal stellen van waarde voor burgers en patiënten, en de belangen van zorginstellingen, ondernemende professionals en zorgverzekeraars daaraan ondergeschikt maken. Wanneer het lukt dat te organiseren, zouden de Nederlandse zorgaanbieders en beleidsmakers blijvend een plaats op het erepodium verdienen, en er wellicht een exportproduct bij hebben.
Erik Buskens, hoogleraar Health Technology Assessment, UMCG en Faculteit Economie en Bedrijfskunde, RUG
Ik vergeet nog te melden dat het ziekenhuis bestel wezenlijk anders in elkaar zit dan de Care sector. Dus in die zin zijn mooie concepten niet 1:1 te kopiëren vanuit het Ziekenhuis. Met name het woon- en service aspect in de Care is nog volledig verweven met het zorgaspect. Daarom is de zorg relatief duur ten opzichte van andere Europese landen. Willen we werkelijk een omslag creëren moet ‘de angel’ van het onderscheid van wonen en zorg scheiden er eerst uit. We moeten naar gescheiden inkomensstromen en kostenramingen, zodat het woon- en service op den duur weer particulier kan worden gefinancierd conform de normale inkomensprincipes van burgers en zoals overal in Europa. Het is ook niet de vraag of dat kan, daar zijn organisaties als NEVEP, Net KW, Riant Verzorgd Wonen en talloze andere kleinschalige woonvormen op basis van wonen en zorg scheiden voorbeeld van. Goed om de puzzel op elke inkomensgroep te gaan leggen op basis van ons maatschappelijke bestel (uitkeringen en toeslagen). Dat mag en moet meer en meer gaan ontstaan. Het huidige systeem is volledig uitgeput en heeft de verkeerde uitwerking op mensen (klanten, medewerkers en bestuurders).
Heldere uiteenzetting! Omwenteling in de Care sector blijkt buitengewoon complex te zijn. Het is de uitwerking van decennia lange budgetfinanciering in combinatie met instellingsdenken. Daar lagen lagen nobele uitgangspunten aan ten grondslag, maar deze zijn niet meer van deze tijd. Toch kan de sector geen afscheid nemen van het oude bestel, althans bestuur en management van reguliere organisaties. Die zeggen te veranderen maar eigenlijk ‘nieuwe wijn in oude zakken’ blijven vervoeren en hier niet op willen of kunnen reflecteren. De krampachtige houding daarbij doet vermoeden dat er een stevige persoons- of klantvisie ontbreekt van waaruit men de organisatie durft te kantelen. Daarnaast ontbreekt een initieel toekomstbestendig businessmodel. Men blijft budget vanuit het verleden als uitgangspunt te nemen. Hoewel mijn roots als zorg- en welzijnswerker helemaal niet in de economie of bedrijfsvoering liggen, ontwikkelde ik samen met mijn compagnon het Improvement Model, vastbesloten om een neutrale modus te bedenken waarlangs organisaties de omslag naar klant denken en een gezonde bedrijfsvoering kunnen maken. Klant en methodiek leidend, zowel kwantitatief als kwalitatief. De 2.1 miljard is door de jaren heen onttrokken aan het primaire proces, door de kaasschaaf die vrijblijvend kon worden gehanteerd bij de personeelsformatie. de puzzel moet opnieuw gelegd worden, en dat gaat geld kosten. Maar dan graag langs een valide modus zodat het nieuwe bedrijfsprincipe navolgbaar is. Het Improvement model is in 2014 geaccrediteerd en is als landelijk erkend kwaliteitssysteem gereed om in te zetten.