De zorgbranche heeft afspraken gemaakt over de wijze waarop instellingen zichzelf moeten controleren, de zogenoemde zelfonderzoeken. Deze afspraken zijn vertaald naar ruim zeventig (!) data-analyses, met daar bovenop ook nog eens controles die uitsluitend door dossieronderzoek kunnen worden uitgevoerd. Uit de zelfonderzoeken komen veel onrechtmatige declaraties naar voren. Het gaat dan bijvoorbeeld om de registratie van meerdere verpleegdagen op dezelfde dag bij dezelfde patiënt of gelijktijdige registratie van meerdere zorgproducten voor dezelfde zorgvraag van dezelfde patiënt.

Onrechtmatige declaraties
Opmerkelijk is dat ziekenhuizen nu al voor het derde jaar op rij de zelfonderzoeken uitvoeren en dat er iedere keer weer grote hoeveelheden onrechtmatige declaraties naar voren komen. Doordat de zorgadministratie achteraf de onrechtmatige declaraties corrigeert, blijft het lerende effect uit. Sommige instellingen zijn op de goede weg met continue monitoring van de rechtmatigheid van hun registraties, maar er zijn ook instellingen die de eerste stappen daarvoor nog moeten zetten.

Zorgverzekeraars aan zet
De bal ligt ook bij de verzekeraars. Zij moeten een risicoanalyse van de ziekenhuizen uitvoeren om de huidige lange lijst van controlepunten in te korten. In het huidige zelfonderzoek lijkt elke wet en regel aan de lijst data-analyses te zijn toegevoegd, onafhankelijk van de (financiële) impact of relevantie voor elk ziekenhuis. Dit zorgt voor de (te) lange lijst controlepunten op, waardoor het risico bestaat dat zowel instellingen als verzekeraars niet meer zelf nadenken over specifieke of individuele risico’s. Instellingen hebben hun handen al vol aan het huidige zelfonderzoek.

Onderdeel van de dagelijkse praktijk
Vier tips om zelfonderzoek onderdeel te laten worden van de dagelijkse praktijk in ziekenhuizen, al dan niet als onderdeel van horizontaal toezicht.

Tip 1: Controleer en corrigeer continu de registraties
Er zitten vaak maanden tussen het moment waarop een zorgactiviteit wordt geregistreerd wordt en het moment van controle. Onrechtmatige registraties zijn dan al gefactureerd en moeten dus gecorrigeerd worden. Het is beter continu controles uit te voeren.

Tip 2: Koppel registratiefouten terug aan degene die geregistreerd heeft.
In de huidige aanpak detecteert en corrigeert de zorgadministratie achteraf registratiefouten. Als deze fouten kort na de registratie worden teruggekoppeld aan de behandelaar die geregistreerd heeft, zal dat een lerend effect hebben. Dit zal foute registraties in de toekomst flink verminderen.

Tip 3: De verzekeraars maken een toplijstje van de belangrijkste controles.
Op basis van risicoanalyse kunnen de verzekeraars de belangrijkste controles bepalen. Dit zorgt ervoor dat ziekenhuizen niet alle zeventig data-analyses verplicht hoeven uit te voeren, waardoor tijd overblijft om specifieke en individuele risico’s in kaart te brengen.

Tip 4: Ziekenhuizen bepalen risico’s binnen hun eigen instelling.
Door de belangrijkste controlepunten in het zelfonderzoek en de individuele risicoanalyse te combineren, kunnen ziekenhuizen een framework opzetten voor een eigen op maat gemaakte rechtmatigheidscontrole. Daarmee hebben ziekenhuizen alle relevante risico’s in kaart en kunnen ze daarop monitoren.

Dennis Tesselaar is werkzaam als senior consultant bij KPMG.