Sinds de jaren zeventig zijn er in Nederland ongeveer 110 ziekenhuisfusies geweest. In veel gevallen een logische stap om erfenissen uit verzuild Nederland op te schonen. Het veroorzaakte nooit veel reuring. De laatste jaren spreken economen van de Erasmus School of Health Policy & Management uit Rotterdam zich uit tegen fusies tussen ziekenhuizen. Tegengeluiden van economen bij fusies zijn niet nieuw. Hans Schenk onderzoekt al decennia fusies en noemt deze ‘een opmerkelijk fenomeen in de economie’.  In 65 tot 80 procent van de gevallen wordt ‘geen economische waarde gecreëerd’, aldus Schenk. De Rotterdamse pijlen richten zich echter enkel op fusies van ziekenhuizen en op de ACM. De ACM zou ‘minder toegeeflijk moeten optreden’. Teksten als ‘Falend toezicht op ziekenhuisfusies brengt zorgstelsel in gevaar’ en ‘in het verleden zijn de mogelijke mededingingseffecten van ziekenhuisfusies door de ACM te laks beoordeeld’, roepen de vraag op wat er nu precies aan de hand is.

De toets van de ACM is niet een kwestie van ‘al dan niet toegeven’. Om een fusieverbod te rechtvaardigen moet de ACM bewijzen dat de fusie een significante belemmering van de mededinging oplevert, doordat de fusie een economische machtspositie creëert of versterkt. De prijzen voor enkele behandelingen zouden na fusies zijn gestegen. Is dat dan het bewijs dat de ACM deze fusies ten onrechte heeft goedgekeurd? Of zijn de Rotterdamse economen nog steeds van mening dat in het geval van ziekenhuizen niets bewezen hoeft te worden en volstaan kan worden met ‘bij twijfel verbieden’?

Vaststaat dat de ACM de wet niet strenger kan toepassen in de zorg dan in andere sectoren. Desalniettemin lijkt de ACM gevoelig voor het Rotterdamse offensief. ACM kondigde in december 2017 aan ‘de aandacht voor concurrentierisico’s bij ziekenhuisfusies te verscherpen’. Het is uitstekend dat ACM door middel van onderzoek tracht meer zicht te krijgen op mechanismen die als gevolg van toegenomen marktmacht de consument kunnen benadelen. De ACM zegt ook prijsstijgingen na fusies te hebben vastgesteld. Dat is een belangrijke constatering maar een prijsstijging zegt in de ziekenhuiswereld niet alles. In de eerste plaats gaat het niet alleen om de prijs maar om de prijs/kwaliteitverhouding. Daarnaast zijn de onderzochte gedeclareerde prijzen vaak niet de prijzen die de zorgverzekeraar daadwerkelijk betaalt. Zorgverzekeraars werken vaak met aanneemsommen of omzetplafonds. Het gebeurt regelmatig dat eerst het omzetplafond wordt vastgesteld en vervolgens prijzen en volumes worden besproken om het totaal  ‘rond te rekenen’. Declaraties boven het omzetplafond moeten door het ziekenhuis worden terugbetaald waardoor de daadwerkelijke prijs per product daalt. Dat het kan gaan om significante bedragen blijkt uit de antwoorden van de minister van VWS aan de Tweede Kamer over Zorggroep Twente, die ongeveer 20 miljoen aan de zorgverzekeraars moet terugbetalen vanwege plafondafspraken.

Recent onderzoek van KPMG wijst niet op te hoge prijzen en winsten van ziekenhuizen. De rentabiliteit van topklinische en algemene ziekenhuizen is volgens dit onderzoek gezakt tot onder de 1,5 procent waar de NVZ als rentabiliteitsnorm 2,5 procent hanteert. Het lijkt erop dat ziekenhuizen gevangen zitten in het huidige systeem van budgetten, volumeafspraken en plafonds, aldus KPMG. De marges waren de afgelopen jaren dun. Dit is niet alleen zorgelijk voor het hier en nu, maar vormt volgens KPMG ook een risico voor de toekomstbestendigheid en transformatiekracht van de Nederlandse zorg.

De ACM is onze nationale toezichthouder voor de mededinging en past de fusietoets toe uit de Mededingingswet. De toets is hetzelfde voor alle sectoren van de economie. Waar ACM in een nieuwsbericht zegt dat verscherpte aandacht ertoe kan leiden dat zij mogelijk vaker mededingingsproblemen constateert en hierdoor mogelijk eerder ziekenhuisfusies gaat verbieden, wordt ze vaag. De fusietoets is niet veranderd. Vindt de ACM dat ze eerder te weinig onderzoek deed naar mededingingsproblemen bij ziekenhuisfusies? Gaat de ACM anders toetsen omdat ze ziekenhuisfusies eerder wil gaan verbieden? De ACM is onafhankelijk en dient op basis van objectief onderzoek tot beargumenteerde beslissingen te komen. Niet omdat ze een bepaalde beslissing wil maar omdat ze de feiten en omstandigheden voor die beslissing heeft aangetoond. De doelpaaltjes van de fusietoets staan hetzelfde voor de hele economie en kunnen niet alleen voor ziekenhuizen dichter bij elkaar worden gezet. Althans, niet door de ACM.

Ariënne Gommers, jurist en consultant bij AGLegal,  is 6 jaar lid geweest van het managementteam van de Directie Mededinging van de ACM.