Zorgverzekeraars en fysiotherapeuten zitten in een lastig parket. Vanwege tegenstrijdige belangen staan ze vaak tegenover elkaar. Fysiotherapeuten ervaren dat hun inkomen achterblijft, de administratieve lasten hoog blijven en het aantal behandelingen per patiënt verder daalt. Zorgverzekeraars zien de kosten in de aanvullende verzekeringen stijgen, moeten daardoor het pakket beperken of de premie verhogen en hebben geen inzicht in de baten van de geleverde zorg.
Zowel fysiotherapeuten als de zorgverzekeraars staan onder druk. Als beide partijen vast blijven houden aan hun eigen belangen, leidt dat tot een reëel risico op het verlies van betaalbare en toegankelijke fysiotherapie van hoge kwaliteit. De tegengestelde belangen staan vernieuwingen in de fysiotherapie in de weg. Er is in potentie veel winst voor zowel de patiënt, de zorgverzekeraars als de fysiotherapeuten te behalen door op zoek te gaan naar gezamenlijke belangen. En die zijn er wel degelijk:
- Goede instrumenten ontwikkelen voor de meting van het resultaat van fysiotherapiebehandelingen. Hiermee kan de meerwaarde van fysiotherapie objectief worden aangetoond en de kwaliteit van zorg waar mogelijk verbeterd.
- Substitutie van zorg versterken, waardoor meer patiënten vanuit huis in plaats van in het ziekenhuis zorg krijgen. Door fysiotherapeuten in te zetten om de substitutie van zorg te versterken, stijgt het werkaanbod voor fysiotherapeuten en worden mogelijk hoge kosten van ziekenhuiszorg voorkomen.
- De terugloop in aantallen verzekerden met aanvullende verzekering keren. Dit kan bijvoorbeeld door nieuwe laagdrempelige verzekeringen waarbij het risico op zorggebruik wordt gedeeld tussen verzekerde, fysiotherapeut en zorgverzekeraar (bijvoorbeeld via een no-claimkorting)
- Afspraken maken over meer inkomenszekerheid voor de fysiotherapeut, met minder prikkels tot verhoging van de productie. Dit kan bijvoorbeeld door de vergoeding te splitsen in een abonnement en een prijs per afspraak.
Verzekeraars en fysiotherapeuten kunnen, rekening houdend met de tegenstrijdige belangen, komen tot een gezamenlijke aanpak om de toegevoegde waarde van de fysiotherapie verder te vergroten. Samen moeten ze de randvoorwaarden voor deze aanpak verkennen. Via deze weg kan de rol van fysiotherapeut in het zorgstelsel versterken en de doelmatigheid van zorg verder verbeteren. De nieuwe bestuurlijke afspraken vormen daarvoor een mooie eerste aanzet.
Johan Visser, gezondheidseconomisch adviesbureau Equalis
De helden van de beweegzorg verdienen beter!
In mijn begintijd als fysiotherapeut in Hilversum heb ik eind jaren ’90 veel aandacht besteed aan arbeidsrelevante zorg. Dat ging vooral om overbelastingsklachten als gevolg van intensief beeldschermgebruik, waarvan veel medewerkers van mediabedrijven last kregen. Al snel maakte ik afspraken met de verzekeraar en werkgevers over financiering van programma’s waarin meerdere soorten verrichtingen zaten. Bij de intake werd de ‘zorgwaarte’ bepaald, en op basis daarvan een zorgprogramma. Daarin konden groepsvoorlichting, ergonomische werkplektraining, medische fitness en individuele behandelingen opgenomen worden. Maar ook behandeling een psycholoog, houdingstherapeut of neuroloog. Alles gericht op behoud in het arbeidsproces of een geslaagde terugkeer. Ik vond het prettig werken met een budget en een programma dat ik vooraf met de cliënt afstemde. Mijn ervaringen van toen zijn leidend geweest bij de ontwikkeling van mijn visie op het werken met nieuwe vormen van bekostiging, zoals met zorgzwaarteprofielen bij lage rugklachten van Back to Move.
Fysiotherapie heeft zich inhoudelijk sterk ontwikkeld, maar de maatschappelijke waardering voor dit prachtige vak blijft daar juist ver bij achter. Onze gezondheidszorg heeft fysiotherapie hard nodig, maar vergoedingen en arbeidsvoorwaarden zijn verslechterd. Dat terwijl fysiotherapie vaak een uitstekend alternatief is voor duurdere tweedelijnszorg, bijvoorbeeld als het gaat om de combinatie bewegen en gezondheid bij chronische aandoeningen. Een klemmende vraag is nu hoe de grote potentie en meerwaarde van fysiotherapie beter voor het voetlicht gebracht worden. Daarvoor zal de fysiotherapie zelf – en met vereende krachten – een aansprekende visie moeten presenteren, inspelend op diverse ontwikkelingen. Ik stel de mijne daarbij graag ter discussie.
Het is in mijn ogen haast een open deur als ik stel dat fysiotherapie moet inspelen op de technologische ontwikkelingen die het leven van cliënten tegenwoordig bepalen. Door ‘online’ te integreren in het behandelproces, kan het zelfmanagement van cliënten ondersteund worden. In het zogenaamde ‘blended concept’ versterken ‘offline’ en ‘online’ elkaar. Denk aan digitale oefen- en informatievideo’s en het op zelfredzaamheid gerichte E-exercise die via een app aan cliënten geboden kan worden.
Meer discussie verwacht ik als het gaat om mijn visie op de relatie tussen cliënt en de fysiotherapeut. Die relatie moet naar mijn mening gestalte krijgen binnen een oplossingsruimte, waarbij protocollen en richtlijnen als basis gebruikt kunnen worden, maar niet leidend zijn. Leidend is het persoonlijke contact tussen cliënt en de fysiotherapeut en de doelstelling die geformuleerd wordt. Binnen die oplossingsruimte moet de fysiotherapeut met expertise, ervaring en de beschikbare middelen het functioneel zelfherstellend vermogen van de cliënt ondersteunen. Vanuit een integrale en holistische benadering kan, waar nodig en zinvol, samenwerking gezocht worden met andere disciplines (en omgekeerd) om tot gezond beweeggedrag en adaptatievermogen te komen. Maar dat is in de praktijk natuurlijk niet zo eenvoudig.
Het optimaal benutten van de mogelijkheden (de oplossingsruimte) vereist namelijk niet alleen zicht op aanpalende disciplines. Het doet ook een stevig beroep op de contactuele en communicatieve vaardigheden van fysiotherapeuten. Een goede relatie tussen therapeut en cliënt is cruciaal, zodat gezamenlijk behandeldoelen kunnen worden vastgesteld. Doelen waarmee de participatie van de cliënt in het dagelijkse leven, sport en werk – hierna aangeduid met het sociale domein – wordt gefaciliteerd. De meerwaarde van doelgerichte fysiotherapie in het sociale domein maakt een betere positionering van het vak mogelijk. Zeker als cliënten er bij betrokken worden, via uitkomstmaten. Voor de vaststelling en –legging van de behandeldoelen is de Patiënt Specifieke Goalsetting (PSG) uitgewerkt. Met die methodiek vervalt veel onnodige biomedische verslaglegging, een grote belasting en ergernis van veel fysiotherapeuten.
De bekostiging van fysiotherapie dient rekening te houden met optimale benutting van de oplossingsruimte en de vernieuwing daarin. Het verrichtingenmodel is te beperkt voor hedendaagse bekostiging. De tijd is rijp voor bekostigingsmodellen die meer recht doen aan de veelzijdigheid van de fysiotherapie, aan de inzet van/samenwerking met andere therapiën en aan de vereiste doorontwikkeling van het vak, onder meer met online elementen. Het werken met zorgzwaarteprofielen kan daarvoor een betere basis dienen. De fysiotherapeut moet beloond worden voor de meerwaarde die in het sociale domein geleverd wordt. De grote groep vergrijzende cliënten kunnen met onze inzet langer zelfstandig thuis wonen, de kleinere arbeidspopulatie kan met fysieke klachten sneller integreren op hun werk en de vele sportbeoefenaars krijgen gerichte begeleiding.
Politiek, KNGF, Nza, Verzekeraars, Zorginstituut, erken en honoreer de meerwaarde van de fysiotherapie in het sociale domein!
Zorgverzekeraars en fysiotherapeuten hebben inderdaad gedeelde belangen. Als eerstelijns fysiotherapie tweedelijns zorg kan vereenvoudigen, uitstellen of zelfs voorkomen, en dat kan ze regelmatig, dan kunnen de besparingen aanzienlijk zijn.
Maar ik zou een eenvoudigere strategie voorstellen, die m.i. veel beter/sneller haalbaar is:
1. Eerstelijns fysiotherapie op voorschrift van een arts terug in de basisverzekering, ook als het aandoeningen betreft die niet op de Lijst van Borst (chronische aandoeningen) staat. Inclusief de eerste serie behandelingen. Daarbij gaan de kosten voor de baten uit, maar dat is bij een abonnementssysteem ook zo. En dat mag geen beletsel zijn om zinnige maatregelen te nemen.
2. Uitkomstfinanciering (= betere beloning bij betere resultaten) met correctie voor confounders. Daarmee kunnen de meeste structuur- en procesindicatoren, inclusief het tijd-, energie- en geldrovende kwaliteitssysteem worden afgeschaft. (Ik realiseer me dat er net een nieuw systeem ontwikkeld is door het KNGF, maar dat neemt niet weg dat er betere systemen zijn om de kwaliteit inzichtelijk te maken en te garanderen.)
Verder zijn er al goede en administratief laagbelastende instrumenten ontwikkeld om het resultaat van fysiotherapiebehandelingen te kunnen meten, al zeg ik het zelf: de Universele Ziektelastschaal en de Universele Consumenttevredenheidsschaal. Zie https://gezondezorg.org/assessmentwerkwijze. De daarin genoemde medische en psychologische indicatoren (MPI’s) dienen nog wel afgestemd te worden tussen de diverse partijen.
Het blijft pijnlijk en weinig goeds belovend voor de toekomst van dit besproken spanningsveld om met almaar doorstijgende incidenties van al onze Zivilizationskrankheiten rond houding en bewegen ( rugpijn, artrose, blessures) dit stuk paramedische zorg alleen maar onder de bril van in geld en economische principes geïnteresseerden ( of doorgestudeerden) te gaan aansturen . De zorgkosten zullen blijven stijgen omdat de volledige kennis uit de Gezondheidsleer, die ten slotte de preventie op oneindig veel aandoeningen van zeker het steun- en bewegingsapparaat mogelijk maakte, verwaterd, verwaarloosd, wegbezuinigd en uit de leerboeken verdwenen is. In de opleidingen voor artsen en paramedici is de stevige basis rond de functionele of praktische anatomie , of te wel biomechanisch kijken naar gezondheid en krijgen van problemen in het steun- en bewegingsapparaat verdwenen en ging de “heilgymnastische” kracht in de eerste lijn ( en in het Onderwijs!) goeddeels verloren. Of werd door zorgverzekeraars niet meer op waarde geschat. Met name het verdwijnen van deze kennis ten behoeve van het groeiende kind, ooit zelfs in common sense en in wetgeving geborgd, maakt het spanningsveld tussen zorgverleners in de nulde en eerste lijn en geldverstrekkers en overheid niet prettig. De insufficiëntie van het Zorgsysteem komt genadeloos bloot te liggen. Preventiewetgeving kent geen tegenstrijdige belangen op het gebied van houding en bewegen.