Gemeenten, zorgverzekeraars, zorgverleners en welzijnswerkers hebben te maken met verschillende stelselwetten (Wet publieke gezondheid, Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning, Jeugdwet), als het gaat om preventie. De uitvoerders van die wetten werken weinig of stroef samen, concludeert de SER, die een belangrijk hoofdstuk aan preventie wijdde in haar advies Zorg voor de toekomst.

Preventiefonds is niet afdoende

Het is tot nu toe lastig gebleken om verschillende vormen van preventie goed op elkaar af te stemmen of, nog beter, gezamenlijk te organiseren, laat staan gezamenlijk te financieren. Dat zou wel moeten, stelt de SER. Vaak wordt een preventiefonds als oplossing voor die gezamenlijke financiering naar voren geschoven. Vooral de VNG is er warm pleitbezorger van. Een fonds zou kunnen –  er zijn internationale voorbeelden van,  bijvoorbeeld in Portugal en Litouwen  maar heeft ook nadelen. Het creëert weer een nieuw (bureaucratisch) circuit met regels en uitvoering.
Met name voor de korte termijn zouden we eerst eens kunnen bekijken of de afstemming tussen de verschillende stelselwetten beter kan. Daarmee ontstaat een steviger basis voor continue financiering van preventie dan een preventiefonds kan bieden, waarover ieder jaar weer politieke discussie zal ontstaan. Dat laat onverlet dat een fonds aanvullende financiering zou kunnen bieden voor alles wat niet binnen het zorgstelsel opgelost kan worden.

Bekostiging verschillende soorten preventie

De landelijke overheid bekostigt doorgaans de landelijke campagnes en bevolkingsonderzoeken (collectieve preventie) De gemeentelijke overheden gaan over lokale preventie-activiteiten op groepsniveau (selectieve preventie). De zorgverzekeraars betalen zorggerelateerde preventie (het voorkomen dat een bestaande aandoening nog een keer gaat optreden of verergert) . En zorgverzekeraars gaan over geïndiceerde preventie. Dit komt in grote lijnen neer op het voorkomen van een aandoening bij iemand die kenmerken heeft die het risico op ontwikkeling van deze aandoening verhogen.

Hanteer dezelfde indeling

Niet alle spelers onderschrijven de indeling in collectieve, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Dat maakt het lastig de bijbehorende verantwoordelijkheden goed te benoemen. De terminologie (de taal) is nog niet uniform. Dat is wel een randvoorwaarde. Deze indeling is overigens sterk geënt op de stelselwetten en de financiering, minder op de inhoud van preventie.
Voor de collectieve preventie zijn er weinig problemen: verantwoordelijkheden en financiering zijn wel duidelijk. Ook als het gaat om zorggerelateerde preventie gaat het goed. Medici zetten allerlei preventieve acties in de zorgverlening in, betaald via de Zorgverzekeringswet (Zvw), om te voorkomen dat de aandoening verergert of zich herhaalt. In deze laatste categorie gaat dan ook veel geld om.

Selectieve en geïndiceerde preventie

De crux zit in de selectieve preventie, de groepsgewijze aanpak. Denk aan obesitaspreventie bij kinderen of valpreventie bij ouderen. Veel gemeenten erkennen hun verantwoordelijkheid om dat soort activiteiten te financieren (nog) niet of geven er geen prioriteit aan. De SER ziet dat ook.
Nog meer onderontwikkeld is de geïndiceerde preventie. Dat is voor zorgverzekeraars ook lastig: er is nog geen ziekte, dus geen zorg nodig en toch moet er actie ondernomen worden. Binnen het zorgverzekeringspakket komen nog maar weinig geïndiceerde preventie-acties voor vergoeding in aanmerking. Uitzonderingen zijn hulp bij stoppen met roken en de zogeheten  gecombineerde leefstijlinterventie.

 Gezamenlijke preventie

Op het snijvlak van de selectieve preventie en de geïndiceerde preventie zou samenwerking erg kunnen lonen. Maar dat wordt in de praktijk sterk bemoeilijkt door de verschillende kenmerken van het gemeentelijk domein en de structuur van de Zvw. De Zvw is een individuele verzekering met nauwkeurig omschreven aanspraken. Een indicatie voor behandeling of interventie, meestal gesteld door de huisarts, is nodig om voor vergoeding in aanmerking te komen. Is een aanspraak eenmaal in de wet vastgelegd dan is, in tegenstelling tot wat de SER lijkt te denken (p. 100 ) structurele financiering geborgd.
Een zorgverzekeraar betaalt in beginsel alleen voor de kosten van bij hem ingeschreven verzekerden. De gemeente daarentegen werkt voor alle burgers, kent geen vastgelegde aanspraken en is afhankelijk van door de gemeenteraad vast gestelde prioriteiten en financiële middelen. De Zvw-aanspraak (geïndiceerde preventie) is dus door heel Nederland dezelfde, de uitvoering van de Wmo (selectieve preventie) kan per gemeente verschillen en financiering is niet structureel geborgd.
Deze fundamentele stelselverschillen nemen we niet op korte termijn weg. Daar komt nog bij dat zorgverzekeraars binnen de gemeentegrenzen onderling concurreren.

Lokale preventieprogramma’s

Intensieve samenwerking tussen de gemeenten en de in die gemeente aanwezige grootste zorgverzekeraar is vereist om op elkaar afgestemde,  elkaar aanvullende en gezamenlijk gefinancierde preventieactiviteiten te komen. Waarbij de zorgverzekeraar de andere zorgverzekeraars zover moet krijgen mee te betalen voor de lokaal ontwikkelde preventieprogramma’s.
Onmogelijk? Zeker niet. Er zijn her en der voorbeelden van goede samenwerking te vinden. Alleen gaat het vooral om niet-structurele, projectmatige activiteiten, met een begin maar ook  een eind.

Randvoorwaarden voor brede preventie

Willen we grotere inzet en nadruk op preventie in het gehele zorgstelsel realiseren, dan dient aan een aantal randvoorwaarden voldaan te worden:

• Spreek één taal (dus niet meer in termen van primaire, secundaire en tertiaire preventie). Kom daarover tot overeenstemming.
• Zorgverzekeraars moeten gezamenlijk bereidheid tonen om meer innovatieve, geïndiceerde preventieactiviteiten te ontwikkelen en in het zorgverzekeringspakket op te laten nemen.
• Het Zorginstituut, als adviseur over het verzekeringspakket, kan ook actiever geïndiceerde preventie uitwerken en nieuwe ZVW aanspraken  opzetten en initiëren. Denk bijvoorbeeld aan valpreventie bij ouderen.  De Tweede Kamer dient opname  in het basispakket te accorderen.

Met andere woorden: schep een positief, uitnodigend klimaat waarin samenwerkingsverbanden tussen vooral selectieve en geïndiceerde preventie op lokaal niveau gemakkelijker tot stand komen. In een volgend blog zal ik enkele voorbeelden geven.

Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn