Een sociaal wijkteam kreeg laatst een opmerkelijke casus: een terminaal zieke kankerpatiënt zou in een hospice verzorgd worden tijdens zijn laatste dagen. Onvermoed bleek de patiënt vitaler dan gedacht en kon hij naar huis om nog een aantal weken tussen zijn geliefden te leven. Om dat te kunnen realiseren zou het gezin hulp bij het huishouden moeten krijgen om de boel te kunnen bolwerken. Het sociale wijkteam merkte dat de aanvraag voor huishoudelijke zorg de reguliere vijf weken in beslag ging nemen wat op dat moment de wachttijd was. Daarmee was het niet haalbaar terug te keren naar huis.
Dit voorbeeld is fors, maar staat niet op zichzelf. Denk aan kinderen bij wie meervoudige problematiek niet wordt onderkend, of een echtgenote die tot haar ontzetting ziet hoe haar dementerende man een tijd lang wordt ondervraagd op een manier die niet past bij een dementerende en meer onrust dan oplossing geeft.

Contextafhankelijk handelen

Een van de gedachtes achter de decentralisaties is dat professionals in de wijk meer maatwerk leveren dan op afstand staande instituties. Maatwerk staat in deze denklijn voor de mogelijkheid om contextafhankelijk te handelen. Dit maatwerk is een verbetering ten opzichte van bureaucratische contextonafhankelijke procedures. Het interessante aan de genoemde casus is dat ook wanneer alleen professionals betrokken zijn, er toch iets mis kan lopen. Wat gaat achter deze casus schuil en wat voor lering kunnen we eruit trekken?

Onzekerheid

De sociale psychologie kent het onderscheid tussen ‘sterke’ en ‘zwakke’ situaties. Een sterke situatie is een situatie die weinig ruimte voor interpretatie en eigen inbreng biedt. Een zwakke situatie biedt de mogelijkheid tot een ruimer gedragsrepertoire – maar geeft daarmee ook meer onzekerheid. Bijvoorbeeld: je komt thuis uit je werk, je kind speelt op de stoep, krijgt jou in het oog, rent op je af, springt in je armen en begint je enthousiast te knuffelen. Een sterke situatie: zonder gêne of terughoudendheid kan je je eigen kind ’terugknuffelen’. Stel nu dat er een tamelijk onbekend vriendje of vriendinnetje speelt die je met hetzelfde enthousiasme begroet: daar zul je wat terughoudender op reageren, meer bewust van mogelijke reacties uit je omgeving. Gevoelens van schaamte, schuld, of onzekerheid hebben de neiging de kop op te steken in zwakke situaties. Veel mensen houden niet van zwakke situaties: ze bieden geen zekerheid en voorspelbaarheid terwijl dat evolutionair een groot goed is.

Wmo-ambitie

De beschreven casus is zwak in de zin dat hij afwijkt van de dagelijkse routine en niet ‘op het ruggenmerg’ kan worden afgewerkt. De AWBZ was qua financiering en indicatiestelling ‘perfect’ bureaucratisch: iedereen was gelijk wanneer je toetrad tot het AWBZ-domein. De zorg is daarvan doordesemd: het aanbieden van luxueuzere arrangementen in bijvoorbeeld de ouderenzorg is in de maatschappij en zeker in de zorginstellingen zelf iets waar menigeen met opgetrokken wenkbrauwen naar kijkt: het is veel makkelijker als iedereen gelijk moet worden behandeld.

De Wmo beoogt juist de persoonlijke context te betrekken in het eventuele zorgaanbod. Dit maakt het werk van professionals zo boeiend. In zekere zin zitten zij steeds in zwakke situaties: telkens opnieuw moeten zij een professioneel (maar ook persoonlijk-ethisch) oordeel vellen over wat een passend zorgaanbod is. Nog ingewikkelder wordt het voor hen als ze de situatie van de ene cliënt moeten afwegen tegen die van de andere. Dit kan gevoelens van voortrekken of achterstellen oproepen en gebrek aan (professionele) objectiviteit. Binnen de belevingswereld van de professional kan dit al conflicten opleveren, laat staan wanneer de professionals hun oordeel moeten delen met de cliënt en diens omgeving: die hebben ongetwijfeld meer oog voor het eigen belang dan het collectieve belang dat de zorgverlener moet wegen.

Bon sauvage

De maatschappij heeft hoge verwachtingen van de zorgprofessionals. Het succes van Buurtzorg en de gebreken van het Angelsaksische systeem maakten dat de zorgprofessional een soort status kreeg van de ‘bon sauvage’ van Rousseau: van nature goed maar verworden door vermaledijde instituties, systemen en managers. Zorgverleners (en zeker wijkverpleegkundigen) werden het elixer dat de problemen in de zorg gingen oplossen. In de praktijk blijken professionals ook maar mensen te zijn en het veelvuldig acteren in zwakke situaties vraagt veel van hen: je moet stevig in je (morele) schoenen staan om twijfel over de juistheid van je besluit het hoofd te bieden. De vlucht in procedures (‘de wachttijd voor huishoudelijke hulp is vijf weken’) is een even veilige als onwenselijke. Veilig omdat je je als professional buiten de discussie plaatst (‘ik volg het protocol’). Onwenselijk omdat hiermee zowel de maatwerk-gedachte om zeep wordt geholpen als omdat je als professional niet lekker in je ‘zorgverlenersvel’ komt te zitten.

Transitie verder brengen

Wat kunnen zorgorganisaties, verzekeraars en lokale overheden doen om de transitie verder te brengen? Ik denk dat het allereerst belangrijk is te beseffen dat zorg mensenwerk blijft. Het kost tijd en aandacht om het gedachtegoed achter de Wmo met succes in organisatie en maatschappij in te voeren. Je kunt ook niet verwachten dat in sectoren waar jarenlang werd bezuinigd op personele kosten opeens iedereen de kwaliteiten heeft om adequaat te handelen in complexe situaties. Dat betekent niet dat men rustig kan afwachten tot het goed komt. Laten financiers en zorgorganisaties en professionals een context scheppen waarin de kans op succes toeneemt:

• De verzorgingsstaat in verandering vraagt om een lerende omgeving. Dit leren vindt niet alleen in het wijkteam plaats, maar op meerdere niveaus binnen en tussen organisaties.
• Stimuleer buiten-kaders-denken en heb oog voor de risico’s van routinematig denken: de zorg is een behoorlijk hiërarchische wereld waarin strikt bepaald is welk niveau wat mag. De afgelopen decennia van KPI-denken hebben dat versterkt. Natuurlijk moet een niveau 2 geen infuus gaan aanbrengen, maar in overleg buiten gebaande paden treden kan nieuw elan met zich meebrengen.
• Wees niet penny-wise-pound-foolish: schat het vakmanschap van bijvoorbeeld de dementie-consulente op waarde –het betaalt zich dubbel en dwars terug in het voorkomen van intramurale opname.
• Gebruik innovatieve methoden als data-analytics zodat je weet waar in de gemeente de ergste problemen te verwachten zijn en stem daar mensen en middelen op af.
• Zorg dat je als financier en zorgorganisatie in gesprek blijft – ook buiten de momenten van zorginkoop. Bureaucratie is een hete aardappel die in de hele keten doorgegeven wordt en uiteindelijk altijd belandt op het bord van de uitvoerende en de cliënt.
• Creëer tussen alle stakeholders – binnen en buiten de zorgorganisatie – een besturingsmodel van high trust, high penalty waarbij hard op de inhoud en zacht op de relatie geïntervenieerd wordt.

Het is slechts een greep van mogelijke maatregelen die tijd vragen van alle betrokkenen. Naar mijn overtuiging bieden ze goede mogelijkheden voor cliënt en zorgverlener om samen sterker uit een zwakke situatie te komen.

Matthijs Kloek is senior manager bij Deloitte Consulting en werkte hiervoor een aantal jaren als leidinggevende in de ouderenzorg

Transitie langdurige zorg

De AWBZ gaat in delen over naar de Wmo en de Zorgverzekeringswet. Ook de Participatiewet en de Wet jeugdzorg worden gedecentraliseerd. Hoe verloopt deze enorme stelselwijziging? Lees het in het dossier.