In de rechtszaak stond de vraag centraal of zorgverzekeraar CZ een zorgovereenkomst moest sluiten met ggz-aanbieder Metabletica. Tussen deze twee partijen was onenigheid ontstaan over de hoogte van de vergoedingen voor Metabletica’s zorgverlening. CZ bepaalt volgens zijn zorginkoopbeleid het omzetplafond voor een nieuwe zorgaanbieder en relateert daarbij de vergoedingen aan de vergoedingen die CZ drie jaar eerder betaalde, waardoor deze vergoedingen per definitie lager zijn dan de huidige vergoedingen. Metabletica wilde daar niet in meegaan omdat ze een snelle groei doormaakte. Samen met de generieke kortingen uit het CZ-beleid zou Metabletica zorg onder de kostprijs moeten leveren en daarmee verlies lijden.

Metabletica procedeert daarom tegen het beleid van CZ, waarbij ze in eerste aanleg met succes vordert dat CZ weer in onderhandeling met haar moet treden. Daartegen gaat CZ in beroep.

Beleidsvrijheid

Het Gerechtshof Den Bosch oordeelt in dat beroep ten eerste dat het CZ-inkoopbeleid zorgaanbieders gelijk behandelt en dus niet discrimineert. Ook lijkt de inzet op meer kosteneffectief opereren voor veel zorgaanbieders niet onmogelijk, omdat bijna alle nieuwe zorgaanbieders bij CZ een korting op de vergoedingen aanvaarden om in zee te kunnen gaan met de zorgverzekeraar. Het Gerechtshof Den Bosch besteedt bij dit alles expliciet aandacht aan de rol van zorgverzekeraars om de zorgkosten beheersbaar te houden. Hij wijst in dat kader ook op de afspraak in het Bestuurlijk Akkoord GGZ voor wat betreft de beschikbare, maximale volumegroei in de sector. Tot dusver komt CZ dus beleidsvrijheid toe om in te zetten op scherp contracteren.

Afwijken van beleid

Interessant wordt het als het Gerechtshof Den Bosch vervolgens wel de deur opent voor een juridische verplichting voor zorgverzekeraars om in bijzondere gevallen af te wijken van hun eigen inkoopbeleid: “In het licht van de bijzondere verhouding waarin CZ als zorgverzekeraar en Metabletica als zorgaanbieder in het stelsel van de wet jegens elkaar staan (…) kan [de verplichting om af te wijken van haar eigen inkoopbeleid] naar het voorlopig oordeel van het hof voortvloeien uit de zorgvuldigheid die CZ jegens Metabletica in acht moet nemen, indien zwaarwegende belangen van Metabletica en/of andere bijzondere omstandigheden van het geval daartoe noodzaken.”

Ruimte

Hoewel uit de uitspraak niet direct volgt waar het Hof de lat voor zo’n verplichting precies legt, creëert deze uitspraak daarvoor wel ruimte in de situatie dat de specifieke belangen en omstandigheden van individuele zorgaanbieders daartoe noodzaken. Een zorgaanbieder zal hiervoor (in ieder geval) moeten kunnen aantonen dat het inkoopbeleid in zijn geval dusdanig uitpakt dat het zijn zwaarwegende belangen in gevaar brengt. Of dat een zorgverzekeraar door onverkort aan dat beleid vast te houden onder de concrete omstandigheden (om andere redenen) onvoldoende zorgvuldig jegens de zorgaanbieder handelt. Een relevante omstandigheid kan zijn dat de praktijk van de zorgaanbieder op grond van objectieve factoren danig afwijkt van andere, vergelijkbare praktijken. Dit kan bijvoorbeeld worden onderbouwd met een onderzoek en (andere) concrete gegevens waaruit de afwijkende status blijkt.

Door: Bas van Schelven en Roland Bertens, beiden advocaat gezondheidszorg bij Van Benthem & Keulen