Vandaag bekeek ik de DSMV die nu op internet staat en op afzienbare termijn verwacht wordt. Een dimensionele benadering, theoriegestuurd. Anders dan de DSMIV dus. Wat zal daarvan het gevolg zijn voor de DBC, waarin nu zo ontzagwekkend veel geinvesteerd wordt?

Ik ben blij te horen dat prof Swinkels het met ons eens is dat een pas op de plaats nodig is én dat hij tegen het ‘openzetten van de poort van de marktwerking’ is. Als hij nog even over zijn weerzin tegen de ideologische rooie tomaat kan heenspringen, hebben we een handtekening erbij! Maar mogen we ook constateren dat de keuze voor een koppeling van transparantie/vraagsturing aan marktwerking als kwaliteits/prijs controlemiddel net zozeer een ideologische is (maar dan de ideologie van met name het CDA en de VVD)? Zowel in de discussie als in het DBC-systeem zelf lopen m.i. verschillende doelstellingen door elkaar: transparantie/legitimering, vraagsturing, de vraag hoe kwaliteit te meten/weer te geven, en het privacy vraagstuk. Zou het kunnen dat het huidige bekostigingssysteem problematisch is omdat het ‘all things to all people’ wil zijn, dwz een oplossing voor alle voorgaande vragen? Men kan de zaak ook lostrekken en de methode voor transparantie iets meer losweken van het bekostigingsmodel. Prof Swinkels benoemt vooral hoe het systeem idealiter zou moeten werken, maar minder duidelijk komt tot nu toe naar voren hoe de macht in de GGZ aan het verschuiven is en óf we nu en in de toekomst wel de mogelijkheden zullen hebben om aan ‘zonnekoning-gedrag’ of managed care te ontkomen. Over ideologie gesproken: sinds Thatcher en Reagan hun ideeën over de onzichtbare hand van de markt wereldkundig maakten, hebben we wel wat evidence vergaard over hoe de markt kan werken: rationeel marktgedrag op het lokale of individuele niveau (bonus opstrijken) kan catastrofale gevolgen hebben op meta-niveau (kredietcrisis). Dus ik denk dat we goed moeten kijken of we zo in de toekomst als professionals, hand in hand met onze patiënten, want dat is naar mijn idee de meest juiste vorm, voldoende macht hebben om de kwaliteit van zorg te waarborgen. Het wordt des te ingewikkelder daar er zeker geen sprake is of zal zijn van een echt vrije markt. Uit de tot nu toe gepubliceerde rapporten (PWC, BS Health, Trimbos) blijkt dat voorlopig schaalvergroting, rationalisering, prijsconcurrentie ipv kwaliteitsconcurrentie de uitingen zijn van anticiperend gedrag bij instellingen. In de nabije toekomst wordt als reële optie ‘substitutie van artsentaken door niet-artsen’ genoemd. Alle rapporten zijn het erover eens dat de macht nu stevig naar de verzekeraars verschoven is. Hoe kunnen we bewaken dat we niet in de Amerikaanse situatie komen dat we vooral ‘med checks’ gaan doen? Op persoonlijke titel (dus niet sprekend voor mijn rode broeders en zusters) zie ik ook wel iets in prestatiebekostiging, alleen is voor mij dus de vraag wie dan de prestatie beoordeelt. Het probleem met elk systeem van kwaliteitsbewaking is dat het tot calculerend gedrag uitnodigt. Daar is geen ontkomen aan, daarom is het misschien nog belangrijker dan vaststellen volgens welke parameters dat gebeurt, belangrijk om toe te zien op wie beslist wat kwaliteit is. Ik denk dat patiënten en professionals centraal moeten staan. De overheid stelt de marges (maar doet dat nu ook al in dit halve marktsysteem). Wat ik hoor van vrienden in cliëntenraden is dat er zo op WMO-budgetten en subsidies bezuinigd is, dat ze het erg moeilijk hebben. Dat past naar mijn idee totaal niet in de zo opgevoerde versie van ‘de klant is koning’.

Dank voor de vele reacties op mijn eerste reaktie. Peter Jansen denkt dat UMC’s het makkelijker hebben. Ja dat is zo maar ik moet zelf ook DBC’s invullen en snap de problemen voor zelfstandig gevestigden. De acdemische zorg moet ook onder marktwerking gaan vallen. Toch ken ik vele collega’s ZGP die het nu goed gaat omdat ze maar een pieklien stukje van het DBC systeem gebruiken. Overzekerbare zorg is die zorg die geen evidence heeft en niet goed behandelbaar of voorspelbaar is en wordt betaald via de AWBZ. Daar hoort 50% van de de GGZ niet in. Veel discussie is er voortdurend over het DSM systeem. Dat is alleen een label. De diagnostiek tijd bijvoorbeeld zit versleuteld in de DBC. Men kan bij leergangen DBC onderhoud een cursus vinden over de DSM en diagnostiek wat niet hetzelfde is. De somatici gebruiken binnenkort de ICD 10 met idem discussie. De heer Esseling heeft het over een verouderd mensbeeld? Mijn beeld van de mens is dat we elkaar moeten beschermen tegen zonnekoning gedrag. Een gedrag gedreven door macht en geld wat meestal de ondergang inluidt. Lees het boekje ‘controle is goed maar vertrouwen is beter’ van prof. Cools. Dus niets menselijks is mij vreemd en ik ga de discussie aan. Collega Ralston heeft een reeks principiele argumenten die allemaal bij de ontwikkeling van het DBC systeem overwogen zijn. Het is minder een medisch model als men de DSM goed gebruikt (zie cursus DBC onderhoud). Kwaliteit en prijs moet de concurrentie opleveren. Wij moeten die kwaliteit zelf aantonen. De GGZ is als sector direkt op de markten toer gegaan, tot mijn verbazing. De verschuiving van middelen was in het AWBZ tijdperk aanwezig maar is nu zeer zichtbaar. De zwaksten of diegenen die het meeste lijden hebben recht op de meeste zorg. Het DBC systeem maakt dat via transparantie mogelijk. Dit wordt weer niet in dank afgenomen door mensen die zich voor de korte as I inzetten waar de minister marktwerking wil. Het calculerend gedrag is dom omdat de gemiddelde prijs in het systeem gaat zakken of de producttypering wordt aangepast als het systeem goed werkt. Dat kan pas als de DIS goed gevuld is en men al de managementsinformatie over kwaliteit die het systeem oplevert ook daadwerkleijk gebruikt in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. En nogmaals het DSM systeem is een label en geen diagnostiek. DBC is een helder financieel systeem wat marktwerking mogelijk maakt voor de routine snelle korte zorg. Dat Klink de poort van de marktwerking 100 % wil openzetten kan ik niet helpen en is niet mijn standpunt. Op chronische zorg en academische zorg werkt het marktmechanisme maar gedeeltelijk. Men tracht het op te lossen via prestatiebekostiging waarin het oordeel van de patienten een prominente rol zal spelen, nu daar ben ik voor.

Als vrijgevestigd klinisch psycholoog werk ik vooral met trauma. Het classificatiesysteem dat DSM-IV heet kent daarvoor de classificatie Posttraumatische stress-stoornis. Voor de behandeling (en dus de kosten) maakt het enorm uit of iemand een PTSS heeft op basis van een eenmalige gebeurtenis (denk: auto-ongeluk) of op basis van meerdere en langdurige (denk: seksueel misbruik door een familielid). Je hoeft geen therapeut te zijn om te bedenken dat het tweede veel meer therapie nodig heeft. Hoezo transparant? En dat op basis van één classificatie?!
Als er geld wordt gekoppeld aan een classificatie dan kan ik me beter specialiseren in auto-ongelukken dan in de behandeling van misbruik.
Niet te geloven.
Wanneer zijn wij hulpverleners opgehouden met de deskundige te zijn?

Dank aan prof Swinkels voor zijn deelname aan het debat. Laten we niet vergeten dat prof Swinkels meer dan menig ander heeft gedaan om de psychiatrie van een wetenschappelijk fundament te voorzien en de maatschappelijke aanvaarding te vergroten. Hij heeft gelijk als hij zegt dat vraaggerichte zorg, bestrijden van stigmatisering en transparantie zeer belangrijk zijn. Onze (multidisciplinaire) groep van GGZ professionals, die samen met Zorg Geen Markt deze actie gestart is, ondersteunt deze gedachten. Waar we verschillen is in onze opvattingen over hoe dat te bereiken, en met name in onze evaluatie van de voors en tegens van het huidige systeem. Heel kort een paar tegens: vernauwing naar het medisch model; concurrentie op prijs ipv kwaliteit; verschuiving van middelen naar kortdurende zorg ten koste van langdurige complexe zorg; calculerend gedrag bij zorgaanbieders waardoor juist de complexere, ‘moeilijkere’ groep de dupe wordt; validiteitsproblemen van de DSM; dysbalans van machten ten faveure van de zorgverzekeraars; de principiële onmogelijkheid om een echt vrije markt in de GGZ toe te passen; privacykwesties; bureaucratie. De laatste lijkt nu het meest in het oog te springen, maar is in feite vooral een praktisch probleem. De fundamentele, principiële argumenten zijn m.i. belangrijker. Waar de prof en wij elkaar in kunnen vinden, is in de noodzaak een pas op de plaats te maken en nog eens met elkaar te evalueren en na te denken hoe het anders en beter moet, en in zijn laatste opmerking dat de zwaksten in de GGZ het haasje zijn. Wij denken alleen dat dat met meer marktwerking/DBC alleen nog meer het geval zal zijn. Zie ook de trendrapportage van het Trimbos en andere recente onafhankelijke rapporten (o.a. BS Health Consultancy en PriceWaterhouseCoopers).

Swinkels suggereert dat het huidige protest tegen de DBC’s wordt gevoed door een anti-transparantie houding bij hulpverleners. Wiens gedachterichting is dat? Zoals de waard is ……………….. zullen we maar zeggen. Kennelijk is het Swinkels’ stijl om met verborgen agenda’s en heimelijke motieven zijn leven kleur te geven. Maar om dit nu tot ‘gemeengoed’ te maken is een wel heel naïeve projectie. Waar het protest om draait zijn ondermeer de grote sommen geld die verspild worden en behandelingen die verantwoord worden geacht vanwege een bepaalde classificatie. Waarachtige diagnostiek is niet langer noodzakelijk om de te kiezen behandelmethode te funderen. Je kijkt gewoon in het ‘DSM-woordenboek’ en gaat er gemakshalve van uit dat de gevonden ‘definitie’ van het ziektebeeld een perfecte, volledige omschrijving is van de in wezen unieke symptomatologie. Als ware het een antropologische constante. En dan zijn opmerking over de privacy. Wat hem betreft mag die dus geschonden worden. Maar niet te veel! Als het maar bij ‘nauwelijks’ blijft. Alweer een kijkje in zijn keuken, die vast en zeker in een torentje is gehuisvest en wellicht nog van ivoor. Bah! En dan het lef hebben om te besluiten met de opmerking dat het hem allemaal te doen is vanwege de zwaksten (wat bedoelt hij daar overigens mee?) die het haasje zijn. Nee, het gaat allemaal om geld, kostenbeheersing en de mens als machine. Ook die is te beheersen. Een hopeloos verouderd mensbeeld, reeds gestorven voor de laatste eeuwwisseling.

Kan de hooggeleerde hr.Swinkels mij eens uitleggen wat onverzekerbare zorg is?Met landrovers tussen de kamelen in Marokko rijden zeker?

En ja hoor, een kritisch stuk over DBC’s in de GGZ en direct komen dezelfde namen even pro-DBC demonstreren.
Is ook niet zo moeilijk als je, zoals Swinkels, in een beschermde UMC-omgeving zit te werken waar je de assistenten laat registreren en het je verder geen moer scheelt of het ziekenhuis wel goed de DBC-registratie regelt.
Ga eens in een eigen praktijk aan de slag, met het inkomen geheel als eigen risico, dan praat je na drie maanden compleet anders.

GGZ instellingen moeten de hand in eigen boezem steken en niet de NZA gebruiken als veroorzaker van het liquiditeitsprobleem.
De registratie van de DBC’s in een fors aantal instelling door proffessionals is van onvoldoende gehalte. er zit geen financiele prikkel achter juiste registartie immers men krijgt het salaris maandelijks o.b.v. een loondienstverband overgemaakt.

De bedoeling was te komen van het perverse systeem van aanbod gereguleerde zorg naar vraaggerichte zorg. De GGZ is geen black box. Het DSM systeem is verder een classificatie systeem en geen diagnostisch systeem om de GGZ te ordenen. Privacy wordt nauwelijks geschonden. Het vaag houden van psychiatrische classificaties is stigmatiserend. Alles is gebaseerd op gebaseerd van de huidige werkleijkheid en gekoppled aan het DSM systeem. Het is ontwikkeld door en met professionals en instellingen om transparantie te vergroten. Die transparantie vindt niet iedereen prettig en het verzet wordt via spookverhalen gesteund door beeldvorming omarmd door vakbonden en vooral de SP op ideologische gronden. Dat de GGZ slecht geautomatiseerd is, ondanks de grote hoeveelheden geld die hier door de overhied zijn ingepompt en de slechte organisatie en samenwerking is een pas op de plaats misschien niet onverstandig. He teruggaan naar de situatie van voor de DBC, namelijk naar het onderdeel onverzekerbare zorg is slecht voor iedereen. Bureaucratie blijft nodig om de zorg rechtvaardig toe te passen en te verdelen. Nu zijn de zwaksten in de GGZ het haasje.