Op 20 november kwamen verschillende experts in Utrecht samen voor de rondetafel: “Vermijden van medicatiefouten. Aanbevelingen voor de praktijk”. Nederlandse ziekenhuizen zijn tot vandaag namelijk nog niet voldoende gewapend om medicatiefouten te voorkomen, zoals bleek uit het pan- Europees onderzoek van de European Collaborative Action on Medication Errors and Traceability (ECAMET). Tijdens deze ronde tafel debatteerden de experts over hoe het beleid aangepast kan worden om zorgpersoneel en ziekenhuizen hierin beter te ondersteunen.
Want het gaat hier niet over een probleem in de kantlijn. De mortaliteit door medicatiefouten ligt hoger dan door verkeersongevallen, borstkanker of HIV. Medicatiefouten veroorzaken onnodig lijden bij patiënten, hoge kosten voor de gezondheidszorg en extra druk op het gezondheidspersoneel. Echter, tot vandaag staat dit nog onvoldoende hoog op de publieke agenda.
Ziekenhuisapotheker, Nicole Hunfeld, van het Erasmus MC, nam de leiding in het debat. Er werden aanbevelingen geformuleerd om medicatiefouten sneller op te sporen en te voorkomen. Hieruit werden de voornaamste aanbevelingen gebundeld in een uitgebreid adviesrapport “Systemische oplossingen voor het verminderen van medicatiefouten” dat beleidsmakers oproept hoe gericht actie te ondernemen. De aanbevelingen focussen op het overkomen van obstakels die gelinkt zijn aan de veiligheidscultuur binnen ziekenhuizen, de opleiding van zorgprofessionals, en automatiseringsprocessen.
Een landelijk meldpunt in een open cultuur
Het opsporen van medicatiefouten blijft een pijnpunt, zo ook de rapportering die daarbij komt. Het introduceren van een open (melding)cultuur binnen ziekenhuizen is een belangrijk oplossing hiervoor. In het adviesrapport hameren de experts erop dat meldingspunten zoals de bestaande Meldingen Incidenten Patiëntenzorg-commissies binnen zorginstellingen broodnodig zijn. Hierbij is een nationaal meldpunt als overkoepelend orgaan echter een groot gemis. Een landelijk meldpunt zou het lerend effect tussen ziekenhuizen namelijk kunnen versterken. De meldingsbereidheid van alle ziekenhuizen moet dan wel even groot zijn met voldoende ruimte voor het beschrijven van de fout. De experts waarschuwen namelijk dat rapportage geen louter numeriek gegeven mag zijn. De overheid zou dergelijke rapportagesystemen moeten faciliteren en moeten voorzien in een wetgevend kader voor databescherming voorzien.
Start bij het begin: de opleiding als hefboom
Het adviesrapport benadrukt vervolgens het gebrek aan aandacht voor het opsporen en voorkomen van medicatiefouten binnen de opleidingen van zorgprofessionals. Volgens de experts zou het thema in alle zorgopleidingen moeten terugkomen. In een ideale wereld zouden apothekers, verpleegkundigen en artsen dergelijke vakinhoud dus gezamenlijk moeten krijgen. De experts beargumenteren dat opleiding de belangrijkste hefboom is om een opsporingscultuur van medicatiefouten breed te implementeren.
Automatisering binnen systeemdenken
“Om in te zetten op het voorkomen van fouten en/of op technieken en systemen om fouten op te sporen, is er een evolutie nodig naar systeemdenken”, benadrukt Nicole Hunfeld. De experts besluiten dat elke fase in het zorgtraject een specifieke verantwoordelijke en taak moet krijgen om medicatiefouten op te sporen of te rapporteren. De uitdaging dan is om de informatiedeling en samenwerking tussen de verantwoordelijken in het proces te stroomlijnen. Het automatiseren van processen helpt daarin. Dit kan zowel op het vlak van informatiedeling, klaarmaken van de medicatie (bv. robotisering, workflow software), levering (bv. via automatische medicijnkasten) als toediening (bv. ‘slimme’ infuuspompen). Om het systeemdenken zo goed mogelijk te implementeren, is het aangewezen dat ziekenhuizen hun digitale systemen meer op elkaar afstemmen. De situatie waarbij er zelfs binnen ziekenhuizen verschillende elektronische patiëntendossiers (EPD’s) bestaan, is problematisch. Hoewel het rapport erkent dat één uniform systeem opzetten praktisch moeilijk is, is het wel de aangewezen weg om vooruit te gaan. Het debat over het al dan niet mogen delen van patiëntendata valt zo ook meteen weg.
“Ons adviesrapport wil beleidsmakers concrete handvaten bieden om in de praktijk medicatiefouten daadwerkelijk te vermijden. We hopen dat er hier snel mee aan de slag wordt gegaan, want door de groeiende complexiteit van de patiënt én het personeelstekort, kunnen we geen tijd verliezen. ” besluit Hunfeld.
BD, het BD Logo en alle andere merken zijn eigendom van Becton, Dickinson and Company of zijn verbonden ondernemingen. © 2024 BD. Alle rechten voorbehouden – BD-112322
