Geestelijk vader van dat VMS was een leider uit de zware chemische industrie (@dotman), waar top-down programma’s worden bepaald (@RAVU: is reflectiemodel vrijblijvend dan?) vanwege grote risico’s, wettelijk toezicht en financiële belangen. En waar leiders doortastend moeten optreden, or else. Interessant om hem te vragen waarom dat in de zorg maar niet wil lukken (bijvoorbeeld bij VUmc: Eyeworks, IC).

Manieren en gedrag: veilig denken in risico’s (Pieter van Vollenhoven zegt het onophoudelijk) begint al jong in de maatschappij. Investeer in onderwijs en opleiding naast programmageld in de Zorg. We lopen al 1 generatie achter (veiligheidsdenken is van 1990: toen hadden we moeten beginnen)

Van een professional mag je verwachten dat hij zelfkritisch is en er naar streeft zichzelf te verbeteren. Hij moet ook verantwoordelijkheid nemen voor de (keten)zorg en de procedures waarin hij een rol speelt. Het gaat dus over houding, gedrag en cultuur en het veranderen hiervan. Het VMS is een ondersteunend instrument en verandermanagement en leiderschap een voorwaarde om de verandering te realiseren.
Ziet de zorgprofessional wel voldoende noodzaak voor het VMS? Is deze wel in voldoende mate bij de implementatie betrokken? Werkt het VMS wel en doet het wat het moet doen?
De zorgprofessional heeft voornamelijk aandacht voor vakinhoud en te weinig voor patiëntveiligheid, processen en samenwerking. Er moet meer aandacht komen voor deze aspecten in het onderwijs van zorgprofessionals. Het doel moet zijn dat de zorgprofessional zelf verantwoordelijkheid neemt voor verbetering van niet alleen vakinhoudelijke kennis, maar juist ook voor patiëntveiligheid en (samenwerkings)processen.
Tot slot:
In het artikel wordt erg veel waarde gehecht aan of iets statisch significant is. Moeten wij, zeker als zaken zo lastig wetenschappelijk aan te tonen zijn, niet gebruik maken van gewoon gezond verstand en doen wat werkt?

Andere (betere) resultaten worden bereikt door andere (betere) manieren van samenwerking tussen functionele silo’s binnen een organisatie. Dat vereist echter ook een andere manier van denken. De VMS systemen zouden zich dus eerst moeten richten op de gemakkelijkst te behalen resultaten in de categorien afstemming/ slordigheid/ meldingen/ onderlinge openheid. De zware chemische industrie doet het voor … 1 op 1 toepasbaar binnen de ziekenhuizen.

Ooit reed ik met mijn kleinkinderen door de Veluwe. “Wat staan hier grote huizen en allemaal alleen en met een heel grote tuin”. Ik zei: “Nou zie je waar Opa zijn slechte rug aan heeft te danken, die heeft altijd heel heel hard moeten werken om Overheidsprogramma’s en onderzoeken te kunnen financieren waarin mensen werken die pas ophouden met het onderzoek — zonder resultaat — als ze hun villa met waranda en tuin en rieten dak helemaal compleet hebben.

Ik was heel enthosiast over het Veilig Incident Melden in mijn organisatie. Sommige managers sloegen echter door in het omgaan met gemelde (bijna-)incidenten waardoor de betrokkenen zich niet meer veilig voelen een incident te melden. En zo is het cirkeltje weer rond, risico’s en fouten verdwijnen weer uit de openheid.

Veilig werken vraagt om bewustzijn bij professionals. Dat bereik je inderdaad nooit met top down verbeterprogramma’s. Wel met een reflectiemodel voor en door professionals. We zien uitstekende resultaten bij ambulanceverpleegkundigen door deze zelf naar hun eigen verrichte zorg te laten kijken.

Artsen; eerst zien dan geloven. Is het resultaat ook maar 70%, dat is altijd beter dan nu. Het brengt partijen dichter bij elkaar en dat is ook al winst.

Zwemles en rijles worden al op jonge leeftijd genomen. Doel is veiligheid. Zorgveiligheid ligt evenzo veel eerder in het opleidingstraject en hoort niet bij de minister van VWS maar bij de minister van Onderwijs. Het is dus een onderwijskundig probleem.

@ ANH Jansen. Dat vind ik toch wat naief (en dat ben ik niet van jou gewend). De werkelijke oorzaken van de hoge vermijdbare sterfte lagen niet in gebrekkige procedures, maar in een cultuur van slordigheid/snelheid, gebrek aan openheid/veiligheid, en gebrek aan samenwerking/functionerende hierarchie. Precies die punten worden in de VMS niet aangepakt. Dat is geen toeval. Het aanpakken van die punten leidt tot stress en ruzie, en dus wordt de veilige weg gekozen ook al kost dat 1000 vermijdbare doden. Dat is bestuurlijk geheel geaccepteerd, maar wat mij betreft waren die intenties verwerpelijk.

Het artikel is zeer genuanceerd. Intenties waren goed, doelen worden niet gehaald. Typisch geval van doorslaan in de goede richting waardoor het doel uit beeld is verdwenen. Gewoon stapsgewijs beginnen met de handen te wassen zal al wonderen doen voor de complicaties en sterftecijfers.
En die daling zal stimulerend werken om verdere maatregelen door te voeren.
In de OK; tellen wat ging er in en nadien tellen wat ging er uit en zijn de uitkomsten van de optelsommen gelijk? Stapsgewijs en volhardend. In het belang van de patient.
Altijd zelf de vraag stellen: hoe zou ik zelf worden behandeld?

Dat het VMS zou mislukken stond van te voren vast. Het VMS diende politieke doelen en hoefde nooit werkelijk een effect te hebben op de kwaliteit van zorg. Zo bezien was het VMS een groot succes. Klink kon roepen dat een groot project was gestart met ambitieuze doelen, wetende dat hij tijdens de evaluatie van de VMS allang weer elders zou werken.