Leren van succes in plaats van fouten

Traditioneel richt calamiteitenonderzoek zich op het analyseren van wat misgaat, echter in de afgelopen paar jaar heeft het nieuwe veiligheidsdenken laten zien wat de toegevoegde waarde is van het omdraaien van dit perspectief. Het is belangrijk om niet alleen te onderzoeken wat misging, maar juist ook waarom dingen in de meeste gevallen wél goed gaan. Dáár kunnen we van leren.

In het afgelopen jaar zag Quasir een forse toename van het aantal aanvragen voor calamiteitenonderzoek. Op het eerste gezicht lijkt dat zorgwekkend, maar het wijst ook op een groeiende openheid binnen zorgorganisaties. Steeds vaker wordt onderzoek gedaan om te leren van situaties waarin de kwaliteit van zorg onder druk kwam te staan. De inzet van een onafhankelijke onderzoeker maakt dit proces toegankelijker en levert vaak nieuwe inzichten op.

Breder leren binnen organisaties

Een uitdaging binnen de zorg is dat verbetermaatregelen na een calamiteitenonderzoek vaak alleen op de onderzochte afdeling worden doorgevoerd. Dit beperkt de impact van geleerde lessen. Door organisatie breed te kijken en kennis te delen, kunnen er bredere verbeteringen worden gerealiseerd.

Bij het uitvoeren van calamiteitenonderzoek is het essentieel om verder te kijken dan enkel de naleving van richtlijnen en protocollen. Het onbevooroordeeld luisteren naar zorgprofessionals, cliënten, familieleden en samenwerkingspartners helpt om een compleet beeld te krijgen van de gebeurtenis en de besluitvorming. Wat maakte het op dat moment logisch om het zo te doen? Wanneer deze verschillende perspectieven als puzzelstukjes worden samengebracht, wordt duidelijk hoe organisatorische aspecten, werkomstandigheden en technische factoren invloed hebben gehad op de situatie. Dit inzicht maakt het mogelijk om concrete verbeterkansen te ontdekken.

Omgaan met onzekerheid en angst

Helaas speelt naast de behoefte om te leren in veel gevallen onzekerheid een rol. Zorgprofessionals vragen zich af: “Heeft zo’n onderzoek gevolgen voor mij?” Die angst kan het lerend vermogen beperken. Oordelen en sanctioneren, of de vrees daarvoor, staan leren in de weg, daarom wordt bij aanvang en tijdens een onderzoek actief besproken wie er beschadigd is door de gebeurtenis en wat het team of de medewerker nodig heeft om verder te kunnen. Dit aandachtspunt wordt meegenomen in de gesprekken met de organisatie en wordt als zeer positief ervaren, omdat het erkenning geeft aan wat betrokkenen hebben meegemaakt.

Een netwerk van voorlopers

Om deze verandering breed door te voeren, is samenwerking binnen de sector essentieel. “Bij Quasir delen we onze kennis met onderzoekers en leiden we anderen op om dit gedachtegoed te implementeren in hun organisaties,” aldus Siberta Hassing, manager bij Quasir.
Het nieuwe veiligheidsdenken biedt zorgorganisaties de kans om verder te kijken dan alleen rapportages aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het gaat om een bredere leerervaring. Zorgorganisaties die deze stap willen zetten, kunnen zich laten begeleiden om het nieuwe veiligheidsdenken te omarmen en structureel toe te passen.

Wat zou er gebeuren als we niet alleen kijken naar wat er niet goed is gegaan? Kunnen we het gesprek over verbeter- en leerkansen voeren samen met het team? Zou je misschien veel meer kunnen leren door ook te kijken naar waarom de zorg normaal gesproken wel goed verloopt? Deze ontwikkeling in de visie op veiligheid wordt internationaal aangeduid als Safety II of het Nieuwe Veiligheidsdenken. Dit omvat diverse technieken en werkvormen die in de praktijk toegepast kunnen worden.

Met deze aanpak zet Quasir zich in om de zorg niet alleen veiliger, maar ook innovatiever en toekomstbestendiger te maken.