En dan zelfs zonder high penalty Wim!
Want wij hebben een rechterlijke macht om te beoordelen of er penalties dienen te komen, voor personen die evidente misstappen zetten.
Bouw die penalties dus niet extra in je systeem waar je kwetsbaar wilt delen en leren om te verbeteren.

Ik ga er vanuit dat de veranderingen die inspectie doorvoert, sowieso voor de hele gezondheidszorg gaan gelden. Ook nu al vindt het toezicht door de inspectie in andere sectoren plaats op vergelijkbare wijze als bij de ziekenhuizen. Echter: met de stappen die minister Schippers voorstelt, neemt het gevoel van onveiligheid en wantrouwen eerder toe dan af. Zeker nu justitie hierdoor ook steeds vaker 'gebruik' zal kunnen (en gaat) maken van de openbaar gemaakte stukken. Ik denk dat dit op termijn de kwaliteit van de interne calamiteitenrapportages niet ten goede komt. Waarom zou een medewerker zonder voorbehoud en transparant mee werken aan een intern incidentonderzoek, wetende dat de reactie hierop van de inspectie, door diezelfde inspectie openbaar wordt gemaakt. En geloof mij, als voorzitter van een calamiteitencommissie in een grote zorginstelling: naming en shaming vindt bijna altijd plaats, namelijk in het gesprek met medewerkers die vooral zichzelf 'namen en shamen'. Een ernstig incident roept bij het overgrote deel van de zorgprofessionals een enorm schuldgevoel op. Hoe heeft dit kunnen gebeuren en hoe kunnen we dit in de toekomst voorkomen zijn de belangrijke vragen. Vermijdbaarheid in plaats verwijtbaarheid moet hier voorop staan. Hoe veiliger de meldomgeving en -cultuur, hoe beter er wordt geleerd. De inspectie gaat uit van high trust, high penalty. Dat lijkt mij ook in deze discussie een zeer gewenst uitgangspunt.

Toch hangt over deze opstelling nog een zweem van onveiligheid omheen en wantrouwen.
Zolang dat zo is zal openbaarmaking leiden tot verstoppen en verdedigen in plaats van leren.
Vertrouwen komt te voet en gaat te paard.
Daar heeft de inspectie nog een weg te gaan. Namelijk, dat hun intenties inmiddels zijn om van te leren.
En dan niet alleen leren voor het betreffende ziekenhuis, zoals Hans Schoo noemt; nee: voor de hele sector! Want anders ben je nóg één instantie aan het ‘namen’.
In een werkelijk lerende omgeving voelen betrokkenen zich veilig en vinden het zelfs ‘leuk’(!) om iets wat niet helemaal lekker loopt, laat staan iets wat fout gaat, te onderzoeken om te verbeteren. Als je dat bijvoorbeeld volgens de Lean methodes doet (5W2H en 5xWaarom; probleemdefinitie, waarna op zoek naar de kernoorzaak) los je zaken zelfs structureel, dus permanent op.
Dat gun je dus niet alleen het betreffende ziekenhuis, maar de hele sector! Elkaar helpen leren van elkaar en steeds weer beter!