Door Theo Goverts, Lisette van Leeuwen, Marieke Pronk, Sophia Kramer en Paul Merkus, Afdeling KNO/hoofd-halschirurgie Amsterdam UMC. Dit artikel maakt deel uit van de KiZ-special ‘Verder komen met waardegedreven zorg’. Naar het overzicht met alle artikelen.
De zorg voor patiënten met klachten over oor en gehoor vindt plaats in KNO-praktijken, audiologische centra en bij audiciens. De invloed van een gehoorprobleem op het functioneren en participeren in het dagelijks leven kan groot zijn.1
Tegelijkertijd spelen persoonlijke en externe factoren een rol. Voorbeelden van persoonlijke factoren zijn cognitie 2 en psychosociale aspecten, zoals coping .3 Voorbeelden van externe factoren zijn sociale steun en de fysieke omgeving.
Integrale benadering
Er is een toenemend besef dat een integrale benadering noodzakelijk is bij oor- en gehoorzorg. De verschillende categorieën worden voor de zorg in het algemeen systematisch beschreven in het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) raamwerk van de Wereldgezondheidsorganisatie.
Voor verschillende aandoeningen zijn kernsets van specifieke categorieën (core-sets) uit de ICF gedefinieerd, zo ook voor slechthorendheid.4,5 Dit is de inspiratiebron geweest voor de ontwikkeling van de ICF e-intake tool. Die omvat een PROM voor toepassing in de intakeprocedure van volwassenen met oor- en/of gehoorproblemen. In dit artikel beschrijven we hoe deze tool bijdraagt aan waardegedreven zorg voor slechthorenden in de triage, in de spreekkamer en op groepsniveau.
Waardegedreven zorg
Het doel van waardegedreven zorg is om de waarde voor de patiënt zo groot mogelijk te laten zijn en om omslag te realiseren van betalen voor volume naar betalen voor waarde. Het gaat om het maximaliseren van de verhouding tussen gezondheidsuitkomsten die relevant zijn voor een aandoening en de kosten gemeten over de ‘full cycle of care’.6
Uitkomstmaten worden gemeten vanuit de patiënt met Patient Reported Outcome Measures en Patient Reported Experience Measure en de clinicus met Clinician Reported Outcome Measures.
Waar PROMs veelal uitkomstmaten gerelateerd aan de gezondheid betreffen, gaan PREMs over de ervaring van de zorg. Activiteiten die geen waarde toevoegen zouden moeten worden geëlimineerd. Dit leidt tot een ogenschijnlijk eenvoudige formule.7
Screenen op knelpunten
De ICF e-intake tool is ontwikkeld binnen de researchgroep Ear & Hearing van Amsterdam UMC om de zorg voor patiënten met slechthorendheid meer gepersonaliseerd te maken.8 De tool bevraagt de verschillende relevante categorieën uit de ICF-kernset voor slechthorendheid, met algemene en domeinspecifieke vragen.
De tool is te gebruiken om patiënten te screenen op mogelijke knelpunten in alle belangrijke domeinen die bij het functioneren met slechthorendheid een rol spelen. Het gaat dan ook in de soms minder voor de hand liggende domeinen zoals depressie, eenzaamheid of coping. Dit leidt tot een individueel patiënt profiel, met scores per domein.
De ziekte-specifieke e-intake tool bestaande uit 62 items verdeeld in zes domeinen: 1. algemene informatie, inclusief reden voor bezoek, sociaal-demografische items en items over medische achtergrond, 2. algemene lichaamsfuncties, 3. oor- en gehoorstructuren en -functies, 4. activiteiten en participatie, 5. omgevingsfactoren en 6. mastery en coping.
Implementatie
Om een verbetering te implementeren in de klinische praktijk is het belangrijk om je te verdiepen in de doelgroep.9 Daarnaast om alle stakeholders te betrekken en doorzettingsvermogen te hebben.
Voor een systematische implementatie van de tool is een theoretisch framework gebruikt, het ‘Behaviour Change Wheel’ (BCW). Het BCW helpt om interventies voor gedragsverandering te kiezen en ontwerpen. Het gaat uit van drie grootheden om gedragsverandering (Behavior (B) change) te bewerkstelligen: Bekwaamheid (‘Capability’: fysieke en mentale bekwaamheid), Gelegenheid (‘Opportunity’: gelegenheid verschaft door sociale en fysieke omgeving) en Motivatie (‘Motivation’: overwogen en automatische motivatie).
Samen vormen ze het COM-B model. Met behulp van het COM-B model en het bijbehorende meer specifieke ‘Theoretical Domains Framework’ werden eerst belemmerende en bevorderende factoren voor het toekomstige gebruik van de intake tool vanuit de perspectieven van zorgverleners en patiënten geïdentificeerd.
Belangrijke bevorderende factoren waren bijvoorbeeld dat de vragenlijst gemakkelijk ingevuld zou kunnen worden door de patiënt en geïntegreerd kon worden in het klinische proces. En dus makkelijk toegankelijk in het elektronisch patiëntendossier (EPD) voor de zorgverlener.
Volgende stap
Inmiddels wordt de vragenlijst als eerste stap in het implementatieproces gebruikt in het audiologisch centrum (AC) van Amsterdam UMC, locatie VUmc, en samenwerkingspartner AC Hilversum. In een volgende stap zal de implementatie worden uitgebreid naar KNO en AC op beide locaties van Amsterdam UMC.
Ook zal in een vervolgtraject de tool verder worden geoptimaliseerd. Het gaat hier bijvoorbeeld om het bepalen van afkappunten voor het wel of niet ondernemen van actie op de gevonden problemen. Het implementatieproces zal worden geëvalueerd en waar mogelijk verbeterd.
Triage
De ICF e-intake tool wordt direct na verwijzing naar de patiënt gestuurd. Op deze manier is de gepersonaliseerde zorg inhoudelijk vorm te geven. Ook is op basis van de ingevulde lijst als aanvulling op de soms summiere verwijzing te bepalen of er een indicatie is voor spoed. Ook kan er een indicatie zijn voor een bepaald spreekuur: algemeen, hoortoestel, tinnitus, gehoor & arbeid.
Met andere woorden: de tool is inzetbaar voor triage. En wordt al voor dit doel gebruikt tijdens de corona pandemie om de urgentie van verwijzingen te beoordelen. Daarnaast is het mogelijk om op basis van informatie uit de tool en basale gehoorgegevens te beoordelen wat de juiste plek is om het zorgpad van de patiënt te laten starten. Dat kan KNO tweede lijn zijn, KNO derde lijn, AC tweede lijn, AC derde lijn, Huisarts of Audicien (eerste lijn).
Voorbeelden triage met tool
- Patiënt met knelpunten op het werk, matig gehoorverlies en zorgelijke scores op auditief functioneren, activiteiten en participeren, mastery en coping -> AC, spreekuur Gehoor en Arbeid
- Patiënt met een gehoorverlies dat passend is bij de leeftijd en alleen zorgelijke scores op auditief functioneren -> audicien
- Patiënt met een asymmetrisch gehoorverlies en zorgelijke scores op oorklachten, auditief functioneren, en activiteiten en participeren -> KNO en AC
Intake in spreekkamer
De ICF e-intake tool komt niet in plaats van het intake- en beleidsgesprek. De tool faciliteert het juiste gesprek over de juiste thema’s (domeinen) die belangrijk zijn voor de patiënt. Het individuele profiel van de patiënt, zowel domein-specifiek als algemeen, is op een inzichtelijke en gestandaardiseerde manier in kaart gebracht en het resultaat is bekend bij patiënt en behandelaar vooraf aan de intake afspraak.
Hiermee is het toepassen van patiëntgerichte zorg te ondersteunen. In het gesprek gaan zij op bijzonderheden en/of knelpunten in en verifiëren samen dat het integrale beeld van patiënt, context en hulpvraag volledig is.
Vervolgens is het profiel te relateren aan de resultaten van de gehoordiagnostiek en de overige bevindingen. Op basis hiervan is de hulpvraag goed te specificeren. De behandelaar bespreekt de behandelopties met de bijbehorende voor- en nadelen. Samen kiezen patiënt en behandelaar tenslotte de best passende behandeling.
Analyse op groepsniveau
Met behulp van de ICF e-intake tool kunnen we beter de waarde van zorg vergelijken op groepsniveau, bijvoorbeeld voor patiënten in de tweede lijn ten opzichte van de derde lijn of voor patiënten die kiezen voor behandeling A ten opzichte van behandeling B.
Wanneer we daarvoor de formule van Porter gebruiken, zal de uitkomst beïnvloed worden door case-mix variabelen (zoals geslacht en Sociaal Economische Status) en andere specifieke profiel-elementen van de patiënten.
Het bereiken van een bepaalde uitkomst, bijvoorbeeld ‘zonder moeite participeren op het werk’, zal bij een gelijke ernst van het gehoorprobleem, mogelijk meer inspanning van het multidisciplinaire AC team vergen bij een patiënt met weinig steun uit de omgeving, hetgeen dan leidt tot hogere kosten. Eveneens kunnen uitkomsten lager zijn bij patiënten met een hoge score op acceptatieproblemen van de oor/gehooraandoening in het profiel. Dit betekent dat de waarde van de zorg ten onrechte lager zou worden bij een zwaarder profiel.
Theoretisch zou de formule van Porter aangepast moeten worden door de waarde te vermenigvuldigen met de zwaarte van het profiel van de patiënt of patiëntgroep. Deze correctie kan de waarde dus in meer of mindere mate vergroten. Het profiel algemeen bestaat dan uit een algemeen deel met reguliere casemix variabelen en een domeinspecifiek deel met punten gerelateerd aan de slechthorendheid en/of het oorprobleem.
De bepaling in maat en getal van de profiel correctie-factor is niet eenvoudig, net zoals het niet eenvoudig is om de overige onderdelen van de formule van Porter te bepalen. Een persoon kan bijvoorbeeld kiezen voor een bepaalde aanbieder vanwege zijn profiel; daarmee worden ook confounders (andere zorgverlener, andere omgeving etc) vastgelegd die dus van invloed zijn op de uitkomst van de vergelijking (via CROM, PREM en kosten bijvoorbeeld).
Bij analyse van grote aantallen zijn factoren die de waarde bepalen te identificeren, zodat duidelijk wordt welke case-mix variabelen en domein-specifieke profieleigenschappen van invloed zijn.
Vergelijking binnen kliniek
Eerdere publicaties hebben dit probleem al uiteengezet bij de invoering van risk-adjustment bij de ontwikkeling van een benchmark.10 De specifieke invloed van factoren binnen het profiel is het best te bepalen in een vergelijking binnen één kliniek (zelfde zorgverleners en kosten dus) met vergelijkbare patiënten, maar met verschillende individuele patiëntprofielen.
Door het algemene en ook het domeinspecifieke profiel mee te nemen, wordt het dan beter mogelijk om bijvoorbeeld de toegevoegde waarde van onderdelen van een zorgpad te bepalen, bijvoorbeeld een extra consult bij een extra discipline. Of de waarde van de zorg in verschillende settings te vergelijken, in ons geval bijvoorbeeld KNO versus AC, tweedelijns AC versus derdelijns AC, audicien versus AC.
Individuele verschillen
De formule van Porter kan helpen bij zoeken naar mogelijkheden om onze zorg te verbeteren. Zoals gezegd, de bepaling in maat en getal van de onderdelen van de formule is niet eenvoudig. Door de voorgestelde aanpassing met het individuele patiënt profiel op basis van de ICF doen we recht aan individuele verschillen tussen patiënten op het zorgpad.
Ideale start zorgpad
Het inzetten van een ICF e-intake tool levert veel informatie op over de patiënt, de zorgvraag en de benodigde zorg. Het lijkt een ideale start voor het zorgpad. Het kan mogelijk in combinatie met de formule van Porter de basis vormen voor waardegedreven zorg en/of leiden tot de benodigde discussie over de invloed van het (zorg)profiel van de individuele patiënt.
——————————————————————————————————————-
Referenties
1. Stam M, Smit JH, Twisk JW, Lemke U, Smits C, Festen JM, Kramer SE. Change in Psychosocial Health Status Over 5 Years in Relation to Adults’ Hearing Ability in Noise. Ear Hear. 2016 Nov/Dec;37(6):680-689. doi: 10.1097/AUD.0000000000000332
2. Zekveld AA, Deijen JB, Goverts ST, Kramer SE. The relationship between nonverbal cognitive functions and hearing loss. J Speech Lang Hear Res. 2007 Feb;50(1):74-82. doi: 10.1044/1092-4388(2007/006)
3. Warringa, L., Henke, C. E., Pronk, M., Kramer, S. E., Stam, M. (2020). Relationships Between Coping Behaviors and Social Loneliness in Adults With Self-reported Hearing Problems. Ear and hearing, 41(4), 1040–1050. https://doi.org/10.1097/AUD.0000000000000828Ahaus, C.T.B. (2018), Perceptions of practitioners and experts on value-based health care: a mixed methods study, EurOMA proceedings.
4. Danermark, B., Granberg, S., Kramer, S.E., Möller, C. (2013). The creation of a comprehensive and a brief core set for hearing loss using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Am J Audiol., 22:323-328.. 2014]
5. Granberg S, Pronk M, Swanepoel de W, Kramer SE, Hagsten H, Hjaldahl J, Möller C, Danermark B. The ICF Core Sets for Hearing Loss project. Functioning and Disability from the Patient perspective. Int J Audiol. 2014 Nov;53(11):777-86. doi: 10.3109/14992027.2014.938370.
6. Porter, M.E. (2010), What is value in health care?, New England Journal of Medicine, 363(26), 2477-2481.
7. Porter, M. E., Larsson, S., and Lee, T.H. (2016), Standardizing patient outcomes measurement.New England Journal of Medicine, 374(6), 504-506.
8. Van Leeuwen L.M. Proefschrift. https://research.vu.nl/en/publications/development-and-implementation-of-an-icf-based-e-intake-tool-in-c
9. Wensing M, Grol R. Knowledge translation in health: how implementation science could contribute more. BMC Med. 2019 May 7;17(1):88. doi: 10.1186/s12916-019-1322-9
10. Lovaglio PG, “Benchmarking Strategies for Measuring the Quality of Healthcare: Problems and Prospects”, The Scientific World Journal, 2012, Article ID 606154, 13 pages, 2012. doi.org/10.1100/2012/606154
