Een calamiteitonderzoek gaat iedereen in de organisatie aan, vindt Miep van Es. Na een aanzienlijke loopbaan in de ouderenzorg, is zij sinds enkele jaren actief als onderzoeker en onafhankelijk voorzitter bij Quasir. “Het mooie van calamiteitenonderzoek is dat het systeem wordt blootgelegd waarbinnen een calamiteit heeft kunnen plaatsvinden. Je kunt niet zeggen dat het gaat om ‘dat team’ of ‘die medewerker’. Iedereen werkt in een bepaalde context. Iedereen heeft te maken met structuur en cultuur. Het gaat dus om organisatiebreed leren.”

Zoeken naar verbeterpunten

Zo’n tachtig tot honderd zorgorganisaties, variërend van V&V-instellingen en gehandicaptenzorg tot eerstelijnszorg en ziekenhuizen, zoeken jaarlijks contact met Quasir in verband met een calamiteitenonderzoek. “En dat aantal groeit”, vertelt Mirjam Steenbrugge. Mirjam is een collega van Miep en coördinator van het team Calamiteitenonderzoek binnen Quasir. Zij is het eerste aanspreekpunt waar de calamiteiten binnenkomen. Letsel of overlijden na een val, geweld of grensoverschrijdend gedrag in de zorgrelatie, schade door verkeerde (dosis) medicatie… Organisaties vinden het prettig als het onderzoek onder onafhankelijk voorzitterschap van Quasir plaatsvindt, stelt Mirjam. “Er is minder kans op blinde vlekken. Iemand die van buiten naar binnen kijkt, stelt vragen die mensen binnen de organisatie soms vergeten te vragen. Omdat het voor hen om vanzelfsprekendheden of gewoontes gaat. Ook kan onafhankelijk voorzitterschap het vertrouwen geven dat alle perspectieven in het onderzoek gelijkwaardig worden meegenomen.” Het onderzoek houdt ook niet op als blijkt dat iemand iets niet of anders heeft gedaan dan er in werkwijzen of protocollen is vastgelegd. “Dan begint eigenlijk pas ons werk. Welke afwegingen maakte iemand daarbij? Hoe waren zijn of haar gedachten op dat moment? In dat palet van onderliggende factoren liggen de meeste verbeterpunten.”

Complexe systemen en situaties

Het klinkt overzichtelijk. Toch verloopt de uitvoering van een calamiteitenonderzoek vaak allesbehalve lineair. Als onafhankelijk voorzitter leer je naar situaties te kijken als complexe systemen. En daarin heeft iedereen een rol, zelfs omgevingsfactoren. Zoals personeelstekort bijvoorbeeld, waardoor een medewerker medicijnen over vijf afdelingen moet uitdelen in plaats van de gebruikelijke twee. “We leren mensen op die manier naar situaties te kijken”, vertelt Miep. “Niet om daarmee hun verantwoordelijkheid te ontlopen. Maar om eerder aan de bel te trekken en in gesprek te gaan over potentieel risicovolle situaties.”
Steeds vaker zijn de onderzoekssituaties zelf ook complex. Doordat een organisatie samenwerkingsverbanden heeft met een of meerdere andere organisaties bijvoorbeeld. Denk aan een huisartsenpost of de verschillende organisaties die betrokken zijn bij de begeleiding van een jeugdige en het gezin. Mirjam: “Als er een calamiteit is gebeurd terwijl je hebt samengewerkt met partners, dan hebben de processen invloed op elkaar – en zul je het gezamenlijk moeten oplossen.”

Iedereen is gelijk

Complex of minder complex: ieder calamiteitenonderzoek draait in de basis om het verzamelen, ordenen en analyseren van informatie. Dat gebeurt bij Quasir volgens een vast stappenplan – en met de inzet van een onderzoeksteam dat meestal bestaat uit afgevaardigden van de organisatie. “De analyse is heel belangrijk”, licht Miep toe. “Omdat je wil voorkomen dat je op een bepaald spoor terechtkomt voordat je alle informatie hebt verzameld.” Het is haar taak als onafhankelijk voorzitter om dat proces goed te bewaken. “Ook zorg ik ervoor dat iedereen uit het team zijn/haar rol kan pakken. In de onderzoekscommissie is iedereen gelijk.”

Waarderend leren

De calamiteitenonderzoekers van Quasir volgen daarbij de ontwikkelingen van het nieuwe veiligheidsdenken. Safety-II en Restorative Just Culture bijvoorbeeld. Bij de eerste geldt het inzicht om ook de factoren te onderzoeken die ervoor zorgen dat de zorg normaliter wel goed loopt. En om te erkennen dat zorgsituaties complex kunnen zijn. Volgens Mirjam is het interessant om te kijken hoe je recht kunt doen aan de kracht van een team of zorgorganisatie. “Want 98 procent van de zorgverlening verloopt prima. Dan is het best raar dat we het vergrootglas leggen op die paar dingen die misgaan. Het is logischer dat je ook leert van situaties waarin het wel goed gaat – zonder uit het oog te verliezen waar het schuurt.”
De Restorative Just Culture heeft als belangrijkste doel om het vertrouwen te herstellen. Vertrouwen van de patiënt in de zorg(verleners) en ook van zorgverleners in zichzelf en hun werkomgeving. Een goede ontwikkeling vindt Miep tot slot. “Je wil niet dat mensen afhaken door een calamiteit. Er moet ook oog zijn voor herstel. Dat is een belangrijk onderdeel van wat ik waarderend leren noem. Niet zoeken naar schuld maar naar wat je nodig hebt om je werk goed te kunnen doen.”