Een professioneel en onafhankelijk uitgevoerd calamiteitenonderzoek kan ernstige risico’s binnen uw organisatie blootleggen en kan helpen om herhaling van soortgelijke calamiteiten te voorkomen. Dit vereist wel voldoende knowhow over het uitvoeren van een ordentelijk calamiteitenonderzoek en volstrekte onafhankelijkheid van de leiding van het calamiteitenonderzoek.

Quasir heeft in 2017 en dit jaar al meer dan 100 calamiteitenonderzoeken geleid. Quasir ervaart daarbij een stijging van het aantal meldingen omtrent geweld in de zorgrelatie. Verder constateert Quasir dat er nog onvoldoende aandacht is voor opleiding, training en intervisie. Waardoor er nog te weinig geleerd wordt uit calamiteitenonderzoek.

Stappen in het calamiteitenonderzoek

Bij een calamiteit is het van belang dat de bestuurder van de instelling binnen de hiervoor vastgestelde termijn een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van het incident of de calamiteit laat uitvoeren. Een onderzoeksrapport dient naast, de analyse van de oorzaken, bovendien verbetervoorstellen te bevatten met door de leiding van de instelling onderbouwde verbeterplannen. Vervolgens zal het bestuur de eindrapportage aanbieden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGZ).

Een calamiteitenonderzoek bevat de volgende stappen:

1. Melding calamiteit aan de inspectie en aanstellen onafhankelijk voorzitter
2. Samenstellen van een onafhankelijke onderzoekscommissie met de benodigde competenties
3. Plan van aanpak, rolverdeling team en onderzoeksgebied vaststellen
4. Informatie verzamelen via dossieronderzoek en interviews met betrokkenen
5. Informatie ordenen
6. Oorzaken definiëren
7. Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen voorstellen
8. Conclusies en verbetervoorstellen door leiding laten goedkeuren
9. Afronden rapportage met verbeterplan van de bestuurder
10. Bestuur verstuurt de eindrapportage binnen de tijdstermijn naar de inspectie
11. Verbetermaatregelen invoeren in de organisatie

Trends in het calamiteitenonderzoek

Voor meldingen omtrent geweld in de zorgrelatie hanteert de IGJ onderzoeksvragen die de instelling of organisatie in een lastig pakket kunnen brengen. Cliëntbelang en medewerkersbelang komen dan dicht bij elkaar te staan. Quasir heeft als ervaring opgedaan dat de aan de instelling verbonden calamiteitenonderzoekers veelal nog ervaring moeten opdoen en toegerust moeten worden met de nodige kennis en vaardigheden. Quasir ziet daarnaast een ontwikkeling ontstaan in de GGZ sector waarbij een onafhankelijke en deskundige kijk op de calamiteit en het voorkomen hiervan steeds wenselijker wordt. Een calamiteitenonderzoek wordt nog teveel als wettelijke verplichting gezien, en snelheid krijgt vaak meer aandacht dan het volledig in beeld hebben van de structurele en incidentele oorzaken van een calamiteit.

Deskundigheid van de calamiteitenonderzoeker vergt training

Voor het uitvoeren van een calamiteitenonderzoek moet de onderzoeker allereerst bekwaam zijn in het onafhankelijk en zorgvuldig analyseren van (ernstige) incidenten. Naast het kunnen toepassen van gangbare analyse methodieken zoals PRISMA en SIRE, is kennis, inlevingsvermogen en een onafhankelijke kijk op de situatie en de mogelijke oorzaken van grote toegevoegde waarde. Wat is er allemaal van invloed op de menselijke mogelijkheden en beperkingen, hoe ontstaan fouten? Het is een absolute vereiste dat de commissieleden vaardigheden bezitten zoals het interviewen van betrokkenen en hieruit de echte feiten met oorzaken naar voren zien te halen.

Het is dan ook van belang dat uw organisatie is voorbereid. Quasir heeft daarvoor de 4 daagse basis opleiding tot calamiteitenonderzoekerontwikkeld die wordt gegeven door professionele trainers die dagelijks worden ingezet als onafhankelijk voorzitter of uitvoerder van een calamiteitenonderzoek. Deze opleiding beslaat alle procesonderdelen van een calamiteitenonderzoek van melding aan de inspectie, uitvoeren onderzoek, de verschillende analyse methodieken, interviewtechnieken, kennis wet- en regelgeving, tot aan rapportage en bespreking met het bestuur.

Verder organiseert Quasir de 1-daagse training Calamiteitenonderzoek en geweld in de zorgrelatie voor functionarissen van instellingen die weleens in aanraking komen met een calamiteit die te maken heeft met (vermeend) geweld in de zorgrelatie van een medewerker jegens een cliënt of tussen cliënten. Het doel van deze training is het inzicht krijgen in en oefenen met vaardigheden om in een calamiteitenonderzoek adequaat om te kunnen gaan met deze specifieke situatie. Een dergelijke calamiteit vraagt namelijk deels een andere manier van handelen van de organisatie en de calamiteitenonderzoeker.

Tevens heeft Quasir ook de mogelijkheid om deze trainingen in uw organisatie aan te bieden.

De calamiteitenonderzoekers van Quasir

Quasir heeft landelijk in alle regio’s, desgewenst op afroep een deskundig en ervaren team van onafhankelijke calamiteitenonderzoekers beschikbaar, die meteen voor u aan de slag kunnen. Om snel te kunnen beginnen met het verplichte calamiteitenonderzoek na een voorgevallen calamiteit, kan uw organisatie ook een service abonnement afsluiten. Welke gegarandeerde beschikbaarheid van een ervaren en toegeruste onafhankelijk voorzitter calamiteitencommissie op afroep biedt.

De complexiteit van calamiteiten neemt als maar toe. Quasir wil graag met de reeds opgedane expertise, instellingen ondersteunen in het calamiteitenonderzoek. En dit om niet alleen te voldoen aan wettelijke vereisten, maar met name om de organisatie te laten leren van een calamiteit.

Informatie

Wilt u meer weten over het abonnement onafhankelijk voorzitter calamiteitencommissie op afroep of heeft u direct een Calamiteitenonderzoeker nodig? Bel Quasir of vul het contactformulier in. Op de website vindt u ook informatie van de trainingen en opleidingen.

Door Jos van Garderen, Quasir Expertisecentrum klachten, calamiteiten en geschillen Zorg en Welzijn