Dit artikel maakt deel uit van de KiZ-special over de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Naar de overzichtspagina

Regels gericht op de vrije keuze voor specialistische zorg door de patiënt en de competitie tussen zorgverzekeraars hebben een negatieve invloed op de inkoopstrategieën van zorgverzekeraars. Deze regels leiden vooral tot een kortetermijn-aandacht voor kosten. Ze kenmerken zich door weinig inhoudelijke betrokkenheid.

Dat concludeert Bart Noort in zijn proefschrift dat zich richt op de regisseursrol van zorginkopers. Vanwege hun moeilijke positie tussen de belangen van zorgaanbieders, burgers en overheden zijn vooral Nederlandse zorginkopers nu nog geneigd terug te vallen in een rol als boekhouder en budgetbewaker. Noort promoveerde op 17 september aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zijn promotoren zijn Kees Ahaus en Taco van der Vaart.

Zorgsysteem bepalend

Het zorgsysteem is erg bepalend voor de strategie van inkopers. Dit blijkt uit een vergelijkende casestudie tussen twee regio’s  in Engeland en Zweden, die beide publiek gefinancierd zijn, en Nederland met het zorgverzekeringsstelsel.

Zorginkopers in de drie landen hebben vergelijkbare uitdagingen. Denk hierbij aan het verbeteren van de afstemming tussen zorgaanbieders en het versterken van eerstelijnszorg. Een kwalitatieve analyse van één regio per land laat zien dat iedere zorginkoper een andere aanpak heeft voor de inkoop van zorg voor chronisch zieken.

Klinische blik

De onderzoekers zagen in Engeland een sterke langetermijnvisie. De betreffende Clinical Commissioning Group (CCG) streeft populatiefinanciering voor vijftien jaar na. De CCG, die aangestuurd wordt door regionale huisartsenraden, heeft een sterke klinische blik, ontwikkelt nauwe samenwerking met zorgaanbieders, maar heeft soms ook een dwingende manier van sturen.

In de aanpak van de Zweedse County Council staat het klinische en patiëntperspectief ook centraal. Er is bijvoorbeeld veel aandacht voor sociaal-maatschappelijke oorzaken van gezondheidsproblemen. Een hoge mate van directe toegang van patiënten tot tweedelijnszorg beperkt echter de invloed van de inkoper. De bestudeerde regio kent een grote en dure tweedelijnssector waar de zorginkoper met beperkt effect op stuurt door middel van regulering en contracten.

Kostenoriëntatie

In Nederland toont de grootste zorgverzekeraar in de bestudeerde regio meer een kosten- en kortetermijn-oriëntatie. De zorgverzekeraar is zich bewust van het belang om te sturen op langetermijn-gezondheid van patiënten. Toch is deze, door de druk van de concurrentie, vooral gericht op het betaalbaar houden van verzekeringspremies. Daar staat tegenover dat ze ook sturen op korte wachttijden en toegankelijkheid van zorg. Innovatieve projecten worden wel gesteund, maar vaak op initiatief van zorgaanbieders zelf en zonder dit na afloop te vertalen naar structurele zorg.

Drie systeemkarakteristieken

Noort en zijn mede-onderzoekers concluderen dat met name competitie tussen zorginkopers (wel of niet), de organisatiestructuur van de zorginkoper (klinisch of ‘managerial’) en de keuzevrijheid voor patiënten (vrije of beperkte toegang tot specialistische zorg) een grote rol spelen in het vormen van de inkoopstrategie.

Deze drie systeemkarakteristieken bepalen in welke mate zorginkopers actief betrokken zijn bij zorgverbetering, zich focussen op korte termijn kosten of lange termijn gezondheid en hoe zij invloed uitoefenen op zorgaanbieders. Een artikel over dit onderzoek is gepubliceerd in Health Policy (2020).

Regierol

De tweede studie uit het proefschrift was gericht op een Nederlandse zorgverzekeraar die keten-brede verbetering van zorg voor COPD-patiënten nastreefde. De aanname was dat de zorgverzekeraar zou toewerken naar het ontwikkelen van een regierol, maar dat deze ook een sterke neiging zou zijn om aan een rol van budgetbewaker vast te houden.

Vanaf 2015 is een zorgverzekeraar gevolgd die in samenwerking met zorgaanbieders verschillende initiatieven nam om COPD-zorg te verbeteren. De zorgverzekeraar had daarbij het voornemen om deze initiatieven te ondersteunen door een zogenoemd shared savings contract. Hierdoor zouden  niet alleen de zorgverzekeraar maar ook zorgaanbieders profiteren van eventuele kostenbesparingen.

Boekhouderslogica

Geïnterviewde betrokkenen gaven aan dat het voorbereidingsproces erg positief verliep en bijdroeg aan wederzijds vertrouwen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders. Na deze fase, waarin sprake was van een zogenoemde regisseurslogica, viel de zorgverzekeraar terug in meer een boekhouderslogica.

De zorgverzekeraar bleek moeite te hebben om consensus te creëren tussen zorgaanbieders. En durfde het niet aan om keten-brede, lange termijn shared savings afspraken te maken. De mate van ondersteuning verminderde.

Vormen van druk

Terugkijkend op de gebeurtenissen zijn vijf vormen van druk te  onderscheiden die de zorgverzekeraar ervaart. Die zijn gerelateerd aan bijvoorbeeld spanningen in relaties met zorgaanbieders, noodzaak voor controle op kosten, onzekerheid over zorg- en financiële uitkomsten, medische eisen van patiënten en publieke gezondheidsbehoeften. Deze vormen van druk kunnen samen het terugvallen in de traditionele rol als budgetbewaker verklaren.

Interne organisatie

Naast deze extern gedreven verklaringen speelt ook de eigen interne organisatie van de zorgverzekeraar een grote rol  in termen van structuur, samenwerking en capaciteit. Zo vond binnen de zorgverzekeraar beperkt afstemming plaats tussen de gescheiden eerste- en tweedelijns inkoopafdelingen. Tevens was er sprake van beperkte interne steun voor beleidsmedewerkers die nauw betrokken waren bij projecten. Tot slot was er beperkte medische kennis en capaciteit voor projectondersteuning. Dit kan het terugvallen naar de boekhouderslogica verklaren.

Thuiscoaching  

Een van de initiatieven uit de voorgaande studie is in het proefschrift geëvalueerd. Het betrof een coaching-interventie gericht op het reduceren van ziekenhuisopnames vanwege een benauwdheidsaanval door COPD bij patiënten met ernstige klachten.

Deze patiënten konden na een ziekenhuisopname gebruik maken van thuiscoaching door een ervaren longverpleegkundige uit het ziekenhuis. Het doel hiervan was om patiënten te leren tijdig verergering van klachten te herkennen, medicatie juist te gebruiken en een beter netwerk op te bouwen van zorgprofessionals en mantelzorgers. Dit zou moeten leiden tot minder benauwdheid en een beter fysiek en psychisch welbevinden voor de patiënt. Omdat zorg werd verplaatst van het ziekenhuis naar thuis werden lagere zorgkosten verwacht.

Kostenreductie

De evaluatie toonde aan dat veel van de 170 patiënten na de interventie verbeterden op klinische long status, motivatie en zelfinzicht, angst en depressie en voedingsstatus. Het jaarlijks gemiddelde aantal COPD-gerelateerde ziekenhuisopnames daalde van 2.39  een jaar voor naar 1.92, een jaar na start van de interventie. Dat is een reductie van 20 procent.

De daling van het aantal opnames ging gepaard met een kostenreductie van 900 euro per patiënt in het jaar na start van de coaching ten opzichte van het jaar ervoor. Deelnemende coaches en patiënten gaven aan dat aandacht, veiligheid en vertrouwen belangrijke elementen waren  van de coaching.

Tijdige aandacht en ondersteuning blijken dus erg belangrijk voor COPD-patiënten. Initiatieven zoals de COPD coaching-interventie moeten dus structureel worden ondersteund door zorginkopers. De overheden dienen hiervoor de juiste macro-prikkels en beleidscontext te bieden.

Conclusies en aanbevelingen

In het proefschrift concludeert Noort dat niet simpelweg een publiek- of marktgedreven zorginkoopsysteem bepaalt of zorginkoop het beste werkt. Veel andere systeemkarakteristieken, gerelateerd aan competitie, organisatiestructuur en de mate van vrije keuze voor patiënten bepalen in hoeverre zorginkopers voldoende invloed, klinische kennis, verantwoordelijkheid en kunde hebben om zorgketens te coördineren.

Belangrijke rol

Beleidsmakers doen er goed aan om in het oog te houden of zij de juiste systeemcontext bieden voor de beleidsdoelen die ze hebben gesteld. Daarnaast hebben zorginkopers zelf een belangrijke rol in het creëren van de juiste condities om op de langere termijn betere taakverdeling en samenwerking tussen zorgaanbieders te bereiken.

Met betrekking tot financieringsmodellen is het natuurlijk een relevante vraag of betaling per verrichting, budgetbekostiging, uitkomstgerichte betaling (pay-for-performance), bundelbekostiging, of populatiebekostiging de beste optie is. Het is echter nog belangrijker dat zorginkopers en zorgaanbieders bereid zijn om nieuwe financiële afspraken te maken die gericht zijn op samenwerking, eerlijke verdeling van risico’s en het wegnemen van verkeerde prikkels.

Te weinig structurele implementatie

In veel landen, waaronder ook Nederland, wordt geëxperimenteerd met nieuwe betalingsmodellen. Er vindt echter nog weinig structurele implementatie plaats. Een juiste beleidscontext is dus belangrijk om zorginkopers een regierol aan te laten nemen.

Zo’n context betekent de juiste macro-financiële prikkels voor zowel zorginkopers als zorgaanbieders en beschikbaarheid van de noodzakelijke inkoopmogelijkheden met betrekking tot relatiebeheer, financieringsmodellen en projectmatige en analytische ondersteuning. Het benutten van deze mogelijkheden en het leren van de voor- en nadelen ervan is belangrijk om chronisch zieke patiënten de juiste zorg op de juiste plek te kunnen bieden.

Belemmering

Het COPD coaching initiatief laat in de praktijk zien dat, ondanks veelbelovende uitkomsten, conflicterende belangen en opvattingen van zorgaanbieders en zorginkopers een belemmering vormen om te komen tot structurele afspraken over zorgverbetering.

Verbeterinitiatieven voor de zorg zijn vaak moeilijk op te schalen en daarmee zelden duurzaam. De onderzoekers benadrukken daarom dat ketenverbeteringen van te voren adequate afspraken vereisen, met de juiste financiële prikkels voor alle belanghebbenden en overeenstemming over huidige en toekomstige rechten en plichten van betrokken partijen.

Prikkels en randvoorwaarden

Overheden en beleidsmakers mogen eisen stellen, maar dienen ook de prikkels en randvoorwaarden te bieden zodat zorgketens te organiseren zijn volgens best practices. Die zijn veelvuldig bekend binnen en buiten het COPD veld. Wanneer daarnaast de zorginkoper zelf de juiste organisatie en kennis creëert, kan die een sterkere rol nemen in de regie van ketens en netwerken.