Steeds meer laag complexe, electieve zorg vindt plaats in zelfstandige klinieken met een ‘hyperfocus’ op een of enkele zorgpaden. Daarmee kunnen zij goedkopere zorg bieden met dezelfde of soms zelf hogere kwaliteit en vaak met een veel betere toegankelijkheid: patiënten kunnen er veel sneller terecht. Hoe kunnen deze focusklinieken bijdragen aan de transitie van de zorg, met Passende Zorg als principe? Dat was de centrale vraag tijdens het Skipr-ronde tafel gesprek op 31 augustus bij Bergman Clinics in Rijswijk. Onder leiding van Simon Broersma (hoofdredacteur van Skipr) exploreerden Emile van Oorschot (CEO van Bergman Clinics en bestuurslid ZKN), Martin Groenenberg (senior manager landelijk inkoopteam bij Zilveren Kruis), Bob Smits (directeur van i2i), Joris Arts (zorgvernieuwer, bestuurder, zorgprofessional en auteur van ‘Wat de zorg kan leren van…’), Sjoerd Repping (Hoogleraar Zinnige Zorg bij Amsterdam UMC), Jan-Paul Roovers (Medisch Directeur Vrouw en Directeur Wetenschap & Innovatie bij Bergman Clinics) en Tijn Kool (Hoogleraar Passende Zorg IQ healthcare, Radboudumc, Programmaleider Doen of laten? Werkorganisatie Zorgevaluatie en Gepast Gebruik) het thema Passende zorg in relatie tot de rol van focusklinieken.

Definitie

Het begint al bij de definitie. Wat is passende zorg of Passende Zorg, al dan niet met hoofdletters? Volgens de wetenschappers aan tafel is het dingen doen die bewezen effectief zijn voor de patiënt en analoog daaraan dingen niet doen die bewezen niet-effectief zijn. Dus: stoppen met niet-gepaste zorg. Martin Groenenberg van Zilveren Kruis omschrijft passende zorg als zorg die toegevoegde waarde biedt aan zowel de patiënt (de verzekerde) als aan het zorgstelsel. Gynaecoloog en chirurg Jan-Paul Roovers ziet passende zorg uitgemeten over vier assen: “Over 1. uitkomsten en 2. kosten wordt veel gesproken, maar net zo belangrijk zijn 3. de patiënt en 4. de zorgverlener. Die moeten de geboden zorg ook passend vinden voor zichzelf.”

Gedragsverandering

Vervolgens moet je niet gelijk denken vanuit hokjes als ‘focusklinieken’ of ‘ziekenhuizen’, zo betoogt Emile van Oorschot. “In den beginne moeten we uitgaan van de persoon die behoefte heeft aan zorg. Hoe kun je die het beste helpen? Vandaaruit moet je de zorg gaan organiseren.” Een mooi voorbeeld van hoe je dit kunt aanpakken ziet hij in het Beweeghuis in Limburg, waar de zorg niet in de tweede lijn maar in de anderhalve lijn wordt georganiseerd – dus nog voor er überhaupt een specialist wordt betrokken of een DBC geopend. Ook volgens Bob Smits begint passende zorg zo vroeg mogelijk in de keten. “Dan kom je uit bij een heel andere vorm van zorg verlenen, met meer eigen verantwoordelijkheid. Dat vraagt een flinke gedragsverandering bij de burger. Die verwacht dat door een pil of een operatie alles mogelijk is.” In die gedragsverandering hebben huisartsen een rol, maar vooral ook de overheid, zo betogen de deelnemers van deze ronde tafel. “En dat wordt een langdurig proces”, zo waarschuwt Tijn Kool alvast het nieuwe kabinet. “Daarom is het incalculeren van bezuinigingen door middel van passende zorg voorbarig.”

Zorgverleners, patiënten, zorgverzekeraars, zorgbestuurders. Gedragsverandering loopt zo langzaam, omdat iedereen naar elkaar wijst, vindt Sjoerd Repping. “Ondertussen hebben we een acuut probleem op macroniveau: te weinig geld, te weinig mensen om zorg te leveren en een toenemende zorgvraag. Groei is hierin niet een oplossing. We moeten kijken naar krimp of een gelijkblijvend zorgaanbod.” In focusklinieken wordt superefficiënt gewerkt, dat helpt, maar het moet eigenlijk gaan over hoe je het systeem wezenlijk anders inricht. “Dat betekent: keuzes maken. Dingen niet meer doen waar je niks aan hebt – niet in een ziekenhuis en niet in een kliniek.” Nu zien we de zorgvraag bij focusklinieken groeien en tegelijkertijd is het afbouwen van budgetten bij ziekenhuizen waar deze patiënten niet mee naar toe worden verwezen lastig. Dat geeft in ieder geval op korte termijn een probleem.

Waar komt die wens van behoud van volume bij reguliere ziekenhuizen vandaan? Jan-Paul Roovers ziet dat ziekenhuizen laag-complexe zorg willen blijven leveren om enerzijds de korte termijn begroting sluitend te krijgen. (Dat is niet zo gek als je een marge van maar één procent hebt en de bank die in je nek staat te hijgen, merkt Sjoerd Repping op.) Anderzijds is er de angst voor het verlies van skills en status. Als je het ‘gewone werk’ niet meer doet, wordt het ook moeilijker om gecompliceerde ingrepen te doen. Jan-Paul Roovers: “Eigenlijk dwingt dat om samen te werken met focusklinieken. Dat gebeurt al op een aantal plekken. Chirurgen van Amsterdam UMC werken ook bij Bergman Clinics. Dat leidt tot relevante kruisbestuiving.”

Ook Tijn Kool is een fervente voorstander van intensieve samenwerking, en die moet zich niet beperken tot specialisten. Het initiatief van Amsterdam UMC en Bergman Clinics om samen operatieassistenten op te leiden vindt hij een mooi voorbeeld. “Dat zijn de concrete stappen die moeten worden genomen. Er ligt een mooie kans voor focusklinieken om dit proactief op te pakken.” Sowieso zijn ziekenhuizen en focusklinieken op elkaar aangewezen, ook als het gaat om onderzoek en opleidingen. Sjoerd Repping: Je kunt zorg niet verplaatsen naar een plek waar geen opleidingen zijn en onderzoek is. Dat is integraal onderdeel van de zorg. Daar zul je dus goede constructies voor moeten verzinnen.” Het is daarom paradoxaal dat er zorgverzekeraars zijn die er bij focusklinieken aansturen om juist niet op te leiden, zo vindt Emile van Oorschot.

Regie

Wie heeft er de regie over welke passende zorg naar focusklinieken gaat en welke naar de ziekenhuizen? “Daar hebben wij als zorgverzekeraars zeker een rol in”, zegt Martin Groenenberg. “Maar dat vraagt om een bepaalde gelijkgerichtheid én concreetheid. Wij kunnen niet tegen de ene organisatie zeggen ‘dat is geen gepaste zorg’ terwijl de buurman dat wel mag doen.” Het risico bij het begrip passende zorg is dat het veel te breed is. Iedereen zegt van zichzelf dat hij of zij passende zorg levert, zo betoogt Sjoerd Repping. “Dat los je alleen maar op door het zo concreet mogelijk te maken. Wat is bewezen effectief en draagt bij aan de maatschappelijke opgave, op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid? Dat moet worden bewezen met voldoende data.” Op basis daarvan is het aan de beroepsverenigingen om kwaliteitsnormen op te stellen en heldere richtlijnen voor wat passende zorg is, vindt Jan-Paul Roovers. Een landelijke keten van focusklinieken zoals Bergman Clinics heeft voor een aantal zorgpaden de ‘optimale uitkomstmaat’ als benchmark opgesteld. Dat is één getal dat de mate van waarde-creatie aangeeft, opgebouwd uit tien onderdelen.

Het wordt onder andere gebruikt om de zorg efficiënter te maken zonder dat de kwaliteit achteruit gaat. Veel focusklieken hebben hun interne leer- en verbetersysteem op soortgelijke wijze goed in beeld. Het probleem is dat ziekenhuizen zulke getallen vaak niet hebben of niet willen delen. Zorgverzekeraars of andere stakeholders kunnen dus niet vergelijken. Maar daar kan i2i, dat zorgvraag en de geleverde zorg combineert en analyseert, bij helpen. Directeur Bob Smits van i2i pleit voor de dialoog met de patiënt in het bepalen van toegevoegde waarde van zorg. Voorwaarde daarbij is dat de zorgverzekeraar daarvoor de ruimte geeft. Daar zijn concrete voorbeelden van. Bob Smits: “Zilveren Kruis heeft in een ziekenhuis dat heel ver is met samen beslissen de DBC-prijs verhoogd. Zo kan in twee consulten met de patiënt worden besproken of een operatie zinvol is. In veel gevallen bespaart dat een operatie. Maar als je dezelfde DBC-prijs zou krijgen, zou de arts zichzelf duperen. Dit is nog een beetje houtje-touwtje, maar zo moet wel de manier van denken worden.”

Organisatiecultuur

Een van de vragen die over tafel gaat is: Hoe vertaal je passende zorg naar een passende zorgorganisatie? Hoe ben je als zorgaanbieder geloofwaardig georganiseerd om bij te dragen aan de transitie naar passende zorg? Als CEO van Bergman Clinics voert Van Oorschot veel gesprekken met ziekenhuizen over het verplaatsen van zorg naar plekken waar dat – in zijn eigen woorden – efficiënter, beter en toegankelijker kan. Emile van Oorschot: “Die gesprekken verlopen heel soepel als ik aan tafel zit met academische centra. Dan hebben we het relatief snel voor elkaar dat de tweedelijnszorg die daar nog plaats vindt, in goed overleg wordt overgeheveld. Het is mijn theorie dat dat komt doordat artsen daar ook in loondienst zijn. Dat geeft een bestuurder meer grip op wat er gebeurt. Bij grote regionale ziekenhuizen zitten we vaak heel lang te praten, maar worden er nog beperkt echt stappen gemaakt, mogelijk door de vertragende invloed van MSB’s op besluitvoering en uitvoering van echte transitie.” Bij een focuskliniek als Bergman zijn de artsen ook in loondienst. De operationele staf is er ‘overall leidend’, tenzij het medisch inhoudelijke kwesties betreft. Dan heeft het artsen team eindverantwoordelijkheid. Samen geven ze vorm aan zorgtransitie met oog voor de kwaliteit van de zorg, maar ook voor de kwaliteit van organisatie en transitie.

Zo’n organisatiecultuur, waarin juist ‘het goede gesprek’ plaatsvindt tussen specialisten en bestuurders én opgevolgd wordt door afstemde actiestappen, mist Sjoerd Repping in de academische en algemene ziekenhuizen. “Juist dit maakt de veranderkracht van focusklinieken zo groot. Daarmee kunnen zij zich een relevante positie verwerven in het veld en zelfs een drijvende kracht worden achter de zorgtransitie.” Focusklinieken hebben echt een ander governance-model en dat kan helpen bij het leveren van passende zorg, concludeert Tijn Kool. “Focusklinieken zijn gewend aan het maken van keuzes. Sterker nog: daar zijn ze expert in. Daar kan de traditionele zorg nog wat van leren.” En de politiek, zo vult hij aan. “Als een volgend kabinet niet een programma neerlegt waarin de keuzes die we hier bespreken – bewust dingen niet meer doen waar patiënten niets aan hebben – worden vergemakkelijkt, dan kunnen we het hele IZA wel op onze buik schrijven!”