| Passende zorg en ethische dilemma’s voor zorgbestuurders Dit is het tweede deel van het drieluik dat de redactie van Zorgvisie/Skipr maakt, in coproductie met de NVZD, de beroepsvereniging voor bestuurders in de zorg, rond het thema passende zorg en de ethische dilemma’s voor zorgbestuurders. NVZD-directeur Iris Sengers: “Het ethische kompas van zorgbestuurders bepaalt in belangrijke mate de koers van zorginstellingen bij het bieden van kwalitatieve, betaalbare, toegankelijke en passende zorg. Dat doet een beroep op de bereidheid van zorgbestuurders om moeilijke ethische beslissingen te nemen, ook als deze niet populair zijn.” In de eerste aflevering ging senior redacteur Bart Kiers in gesprek met Anita Wydoodt, bestuursvoorzitter van Parnassia Groep. In de laatste aflevering gaat hij in gesprek met Sjaak Wijma (bestuursvoorzitter Zorginstituut Nederland) en Ageeth Ouwehand (lid raad van bestuur ’s Heeren Loo, tevens lid van de RVS). |
Het Elisabeth TweeSteden ziekenhuis in Tilburg werkt al jaren aan zinnige zorg. Voor Bart Berden, voorzitter raad van bestuur, komt passende zorg vooral neer op wat de toegevoegde waarde is van zorg. Esther Donga, vice-voorzitter van het CMS-bestuur in hetzelfde ziekenhuis, vat passende zorg kernachtig samen tot: “Doe je de goede dingen en doe je de goede dingen goed. Dat is best lastig, want dat lukt niet altijd. Soms heb je vraagtekens bij wat passend is.”
ETZ en passende zorg
Donga vertelt hoe het ETZ, al in 2018, vanuit de werkvloer een beweging naar zinnige of passende zorg in gang heeft gezet. “Het is niet iets van projectjes, maar van de dagelijkse keuzes die alle ziekenhuismedewerkers maken. Is dit nodig? Heeft het zin? En hoe bespreek je dat? Hoe kom je tot een goede keuze? Het is niet alleen van het bestuur of de dokter. Iedereen in dit huis kan een steentje bijdragen.”
P x q straft
Een dilemma bij passende zorg vormt wel de financiering volgens p x q, vindt Berden. “Ons zorgstelsel stimuleert niet om voldoende tijd te nemen om voor een goede keuze. We worden bekostigd voor prijs maal het volume, p x q. Voor passende zorg mag je daar geen last van hebben. Als je tijd nodig hebt, moet je die besteden. Als je een handeling niet doet, word je daarvoor financieel bestraft, want dan kan die dbc niet worden afgerond. Je zou er ook een besparing aan kunnen hangen.”
ETZ: nullijn in meerjarencontracten
Met zorgverzekeraars heeft het ETZ goede afspraken kunnen maken, via meerjarencontracten, om passende zorg te laten landen in de zorgcontractering. Er is een lumpsum afgesproken met verzekeraars, zodat de omzet voor 90 procent is gegarandeerd. Berden: “Wij willen over-all niet groeien. Sinds 2018 hebben we de nullijn gehouden. Wij hebben eenvoudige afspraken met verzekeraars. We houden het volume op nul en willen ons laten monitoren op een beperkte set kwaliteitsindicatoren.”
Passende zorg vs koopmansgeest
Toch blijft dat spannend. Zeker aan het einde van de looptijd van een contract. Verzekeraars kunnen dan in de verleiding komen om terug te schieten in een oude reflex en te sturen op prijs, legt Berden uit. “Als aan het einde van het vijfjaarscontract het volume omlaag is gebracht, wordt het voor een verzekeraar verleidelijk om te analyseren wat de prijs per product is. Dan lijkt het net of ze per behandeling heel veel betalen. Dan vraagt het zeebenen van een verzekeraar om te zeggen dat het toch de goede richting is, omdat het totaal binnen de perken valt. In die fase zitten wij nu. Waarderen verzekeraars ons concept of willen ze weer onderhandelen over het verlagen van de prijs? Dat is een duivels dilemma. Stel je het concept boven de koopmansgeest? Dat is heel spannend.”
Te veel p x q
“Ik ben al heel lang kritisch over de zorgcontractering. Dat gaat nu niet goed”, vervolgt Berden. “Dat geldt voor alle ziekenhuizen. Ik denk dat uiteindelijk het concept van passende zorg wel zal landen in de zorgcontractering, maar nu gaat dat niet goed. Die is nog te veel p x q.”
Ook Donga vindt de zorgcontractering lastig. “Ik zie heel weinig vernieuwing in p x q. Wij vertalen de afspraken met zorgverzekeraars naar het aantal mensen waarmee we het werk doen. Dat heet gelijkgerichtheid. Als je daarin dingen wil aanpassen, dan vraagt dat tijd. Dan kun je niet doen wat je wilt doen. Ook als je nieuwe dingen wilt doen, zoals met AI, is het lastig. Dan besteed je tijd zonder dat er een dbc bij past.”
NZa helpt niet
De rapporten van de NZa dragen niet bij een constructievere zorginkoop, vindt Berden. “We zouden graag willen dat NZa in een richting werkt die we een-op-een op onze praktijk kunnen toepassen. Maar de NZa laat een bredere scope op de samenleving landen in hun rapporten. Daar zijn wij niet gelukkig mee. Zo is de politieke dimensie voor ons veel minder relevant. We kunnen daar moeilijk mee uit de voeten. De NZa besteedt bijvoorbeeld aandacht aan de solidariteit van het systeem, de mededinging, het prijsbeleid en wil ontwikkelingen benoemen in indicatoren. Dat stellen wij minder voorop.”
Missie en financiering passende zorg
“Het uitgangspunt van passende zorg als ‘werkzame zorg voor een redelijke prijs’ staat haaks op het financieringsmodel p x q”, zegt ethicus Hafez Ismaili M’Hamdi van de Universiteit van Maastricht University, tevens lid van de RVS en vicevoorzitter van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid. “Daarmee lijkt zo’n moreel uitgangspunt losgezongen van de praktijk. Dat maakt de weg vrij voor een interpretatie als zou passende zorg een bezuinigingsoperatie zijn. Voor het slagen van passende zorg is het essentieel dat de bekostiging aansluit op de missie.”
Meekijkconsult
Donga noemt het meekijkconsult als voorbeeld uit de praktijk. Daarbij stelt de huisarts een vraag aan een specialist. Dit voorkomt onnodige ziekenhuisbezoeken. “Dat is niet landelijk geregeld. Het is wel voorgelegd aan de NZa als betaaltitel, maar dat is niet gehonoreerd. Dus dan moet iedereen dat regionaal via de onderhandelingen regelen.”
Congres Passende zorg
Op 10 oktober organiseert Zorgvisie in Utrecht het congres Passende zorg. Sprekers zijn onder meer Sjaak Wijma (voorzitter Zorginstituut Nederland), Geranne Engwirda (bestuursvoorzitter NZa), Jan Kremer (speciaal gezant VWS passende zorg), Georgette Fijneman (directievoorzitter Zilveren Kruis) en Floortje Schepers (hoogleraar innovatie in de ggz).
