“Hier werk je veilig of je werkt hier niet.” De gevleugelde woorden van oud-Shell-topman Rein Willems dateren uit de beginperiode van de beweging voor patiëntveiligheid, ruim twintig jaar geleden. De zorgsector zette destijds de deuren wagenwijd open voor veiligheidsexperts uit andere hoog-risico-sectoren. Rein Willems adviseerde voor alle ziekenhuizen onder meer een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). In het landelijke veiligheidsprogramma, gestart in 2008, gingen ziekenhuizen aan de slag met tien specifieke thema’s, op weg naar veiligere zorg.
VMS-veiligheidsprogramma
Dat VMS-veiligheidsprogramma bleek heel succesvol. In vier jaar tijd slaagden de ziekenhuizen erin om de potentieel vermijdbare sterfte te halveren, zo bleek in 2012 uit de ‘Monitor Zorggerelateerde schade’ van het Nivel en Amsterdam Public Health Research Institute. De verbetering was te danken aan een methode, later Safety I genoemd, die beoogt te leren van fouten. Met aanscherping van regels en protocollen de zorg veiliger maken en fouten voorkomen.
Zijn fouten zelfs helemaal uit te bannen als je het zorgsysteem maar perfect organiseert en iedereen de protocollen stipt volgt? “Je kunt ook redeneren dat fouten niet bestaan, maar dat er alleen dingen onbedoeld verkeerd gaan”, nuanceert Ian Leistikow, senior inspecteur bij de IGJ en bijzonder hoogleraar overheidstoezicht op kwaliteit de gezondheidszorg. “Dingen gaan verkeerd terwijl goed bedoelende professionals denken dat ze op dat moment de juiste beslissing nemen. Daarom is het leerzaam en verstandig om te kijken naar de context waarin die tot stand komen.”
Potentiaal vermijdbare medische schade
Sinds 2012 stabiliseert de vooruitgang echter. Uit het Nivel-onderzoek naar potentiaal vermijdbare medische schade, dat eens in de vier jaar wordt gehouden, blijkt althans dat de cijfers sindsdien niet verder dalen. “Dat kun je ook als een goede prestatie duiden”, stelt Leistikow. “Want er zijn meer patiënten, ze worden ouder en hebben steeds complexere medische problemen.”
Safety I
In de wereld van de patiëntveiligheid kwam echter ook kritiek op Safety I, de methode van leren van fouten. Het idee dat de zorg volmaakt veilig zou kunnen worden als iedereen zich maar netjes aan de protocollen zou houden, lijkt in strijd met de alledaagse praktijk. Leistikow: “De veiligheidskunde leert dat de zorg inherent onveilig is, omdat het zo’n complexe sector is. Als je dat accepteert kun je ook leren anders omgaan met onbedoelde uitkomsten.”
Saftey II
In de gezondheidszorg wint daarom een andere benadering, Safety II, al jaren terrein. Met de focus op enkel fouten negeert Safety I de potentiële lessen van wat er, dankzij de veerkracht van zorgprofessionals, allemaal goed gaat. “Safety II probeert te leren van wat er goed gaat in het alledaagse werken.”
Patiëntveiligheid en externe experts
De beweging van patiëntveiligheid in de zorg heeft veiligheidsexperts uit andere hoog-risico-sectoren steeds meer buitengesloten. Leistikow deelt de analyse van de Amerikaanse auteurs Robert Wears en Kathleen Sutcliffe in het geruchtmakende boek ‘Still not safe’ uit 2019. “De luchtvaart is niet veiliger geworden doordat piloten met elkaar veiligheidsprojectjes zijn gaan doen. Piloten hebben psychologen, ergonomen, veiligheidsexperts en technici uitgenodigd om hen een spiegel voor te houden. Dat zou de zorg ook moeten doen. We moeten uit onze comfortzone komen en veiligheidsexperts uit andere hoog-risico-sectoren laten meekijken. Dan kunnen we weer grote stappen zetten naar veiligere zorg.”
De vraag is of daarvoor een nieuw landelijk veiligheidsprogramma nodig is. “De ervaring leert dat ziekenhuizen dat individueel lastig kunnen organiseren. Je hoeft misschien niet vanuit VWS en de IGJ een landelijk programma op te tuigen. Ik kan me voorstellen dat branche- en beroepsorganisaties dat kunnen organiseren.”
