1. Hoe belangrijk is het onderwerp ‘regionale samenwerking tussen zorgaanbieders’?

“Mijn stelling is dat regionale samenwerking altijd leidt tot voordelen voor de patiënt. Dat belang is helder. Zorginstellingen en (para-)medici zoeken daarom op eigen initiatief de samenwerking. Daarnaast is het onderwerp actueel door het Integraal Zorgakkoord (IZA) en de financiële middelen voor deze transformatie vanuit het vorige kabinet. Het programma ‘De Juiste Zorg op de Juiste Plek’ van het Ministerie van VWS brengt de stand van zaken in beeld.

Voorbeelden zijn regionale samenwerkingen tussen academische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen op het gebied van de vaatchirurgie, borstkanker, darmkanker en traumatologie. Zulke samenwerkingen ontstaan vaak vanuit de behoefte om niet-complexe zorg uit het academisch ziekenhuis te verplaatsen. Om daarmee in het academisch ziekenhuis capaciteit vrij te maken voor complexe zorg.

Het academisch ziekenhuis richt zich dan op complexe diagnostiek en innovatieve behandelingen. Operaties worden vooral door het algemeen ziekenhuis uitgevoerd, wat ook goedkoper is. Dit kan alleen als de betrokken chirurgen in beide ziekenhuizen werkzaam zijn. Dat vraagt dus wel wat, maar levert de artsen ook veel werkplezier op.

Medisch specialisten uit verschillende ziekenhuizen zoeken elkaar ook op om volumenormen van de zorgverzekeraars te halen. Stel dat een verzekeraar alleen galblaasoperaties wil contracteren, als er in een ziekenhuis jaarlijks minimaal 250 plaatsvinden. Je kunt je voorstellen dat ziekenhuizen in de regio dat afzonderlijk niet halen. Als de chirurgen in die regio de handen ineenslaan en deze operaties concentreren in ziekenhuis A, en ze halen zo wel het gevraagde aantal, wordt het aanbod van die operaties in de regio behouden.”

2. Wat betekent zo’n samenwerking juridisch?

“Een aantal zaken moet juridisch bekeken en geregeld. Ik noem de volgende:

1. Vooraf moet beoordeeld of de samenwerking niet in strijd is met de Mededingingswet. Dus is die ACM-proof? ACM is de Autoriteit Consument & Markt.
2. Welke juridische entiteit kies je? Een samenwerking met behoud van zelfstandigheid van de betrokken zorginstellingen? Of richt je een nieuwe rechtspersoon op van waaruit de zorg wordt verleend?
3. Waar komt de eindverantwoordelijkheid te liggen voor goede zorg op grond van de Wkkgz? Die vraag is leidend. De eindverantwoordelijkheid rust op het ziekenhuis waarmee patiënt en arts een geneeskundige behandelingsovereenkomst hebben.
4. Vinden bij de uitvoering van die behandelingsovereenkomst verrichtingen plaats in een ziekenhuis, dat in de overeenkomst geen partij is? Dan is dat ziekenhuis toch medeaansprakelijk voor tekortkomingen, net als de partijen in de overeenkomst (artikel 7:462 BW).
5. Andere juridische issues rondom netwerkzorg zijn bijvoorbeeld: hoe zijn de privacy en het beroepsgeheim geregeld? Levert de netwerkpartner voldoende kwaliteit? Wat te doen als je meent dat dat niet zo is? Ga je bij een conflict naar arbiters of naar de gewone rechter?”

3. Je noemde de Mededingingswet. Wat heeft die met zorgverlening en samenwerking te maken?

“Samenwerking tussen bijvoorbeeld ziekenhuizen en artsen klinkt natuurlijk logisch. Echter: een ziekenhuis en – bijvoorbeeld – een regiomaatschap van artsen zijn volgens de jurisprudentie ondernemingen. Volgens artikel 6 lid 1 van de Mededingingswet horen ondernemingen in principe niet met elkaar samen te werken, maar met elkaar te concurreren …”

4. Er zijn dus uitzonderingen mogelijk. Kun je dat toelichten met een voorbeeld?

“Een casus uit 2016 is hiervoor nog steeds hét voorbeeld. Het gaat hier om een besluit van de ACM over een samenwerking op complexe oncologie. Het UMCU Utrecht, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en Meander Medisch Centrum Amersfoort zochten de samenwerking op hoog complexe oncologie. Hun voornemens:

1. Gezamenlijk vaststellen van behandelplannen voor individuele patiënten in multidisciplinair overleg (MDO).
2. Opzetten van een gezamenlijk zorgproces per tumorsoort en delen van expertise.
3. Specialiseren op complexe oncologische chirurgie, van lever-, slokdarm, maag- en alvleesklierkanker.

Hoe keek de ACM aan tegen deze plannen? Die vond in principe dat het kon leiden tot een ongewenste concurrentiebeperking. Want een gezamenlijk zorgproces kan het onderscheid in zorgaanbod wegnemen. En de concentratie van de oncologische chirurgie per tumorsoort in gespecialiseerde centra kan leiden tot verdeling van het zorgaanbod, wat in het algemeen strijdig is met de Mededingingswet.

Maar de ACM concludeerde ook dat er geen mededingingsbeperking is, als een behandelplan per patiënt wordt vastgesteld in het multidisciplinair overleg (MDO). Want hier neemt de ACM aan, dat het doel puur is de kwaliteit van zorg te vergroten. Bovendien geldt het kartelverbod niet als de economische en maatschappelijke voordelen van de samenwerking groter zijn dan de nadelige effecten op de concurrentie.

Dus: was hier dan sprake van een uitzondering? Daarvoor pakte de ACM de criteria uit artikel 6, lid 3 erbij:

• De overeenkomst moet bijdragen tot kwaliteitsverbeteringen.
• De voordelen uit de overeenkomst moeten ten goede komen aan de patiënten.
• De samenwerking moet niet onnodig gecompliceerd zijn.
• Er moet in de markt voldoende concurrentie overblijven.

Met deze regels in de hand vond de ACM een uitzondering op het kartelverbod aan de orde. De waakhond zag hier een ‘nettowinst’ van voor- en nadelen op het vlak van mededinging. Deze voorbeeldcasus geeft sindsdien groen licht aan veel regionale samenwerkingen tussen ‘concurrenten’ in de zorg.”

5. Dus als zorginstellingen en (para-)medici willen weten of een samenwerking in strijd is met de Mededingingswet, moeten zij naar de ACM?

“Dat kan inderdaad aan de ACM worden gevraagd. Maar die zal niet snel meer op zo’n vraag ingaan. Zorgaanbieders en zorgverleners zullen eerst en vooral zelf moeten beoordelen welke afspraken zijn toegestaan en welke niet. Mede op basis van de 4 genoemde criteria. Het resultaat kunnen ze vastleggen in een self-assessment.

De reden is dat er inmiddels verschillende leidraden en richtsnoeren zijn, zoals het voorbeeld dat ik net heb gegeven. Het is dus zaak die te raadplegen en zo nodig extern advies in te winnen om voorgenomen initiatieven te toetsen aan het mededingingsrecht.”

6. Tot slot: moet er bij élke regionale samenwerking zo’n toets plaatsvinden?

“Nee. Als duidelijk is dat de zorgondernemingen die samen willen werken géén concurrenten van elkaar zijn, is die toets niet nodig. Ze vallen dan niet onder het kartelverbod van de wet. Bijvoorbeeld wanneer een SEH-afdeling van een ziekenhuis, een huisartsenspoedpost en spoedzorg vanuit een VVT-instelling samen willen werken. In de acute zorg gaat het bijna nooit om een samenwerking van concurrenten. Een ander voorbeeld is de samenwerking tussen verschillende disciplines in een gezondheidscentrum. Huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers: dat zijn geen concurrenten van elkaar, dus de weg is vrij om regionaal samen te werken en de zorg te verbeteren.”

Over VvAA Legal en Arie Kreule VvAA Legal is hét advocatenkantoor met hart voor de zorg. VvAA Legal biedt juridische ondersteuning en kennis van de zorgmarkten en problematieken. Arie Kreule is al 8 jaar actief als specialist ondernemingsrecht en governance bij VvAA. Hij is geregeld betrokken bij vraagstukken over mededingingsrecht in de zorg.