Dit artikel maakt deel uit van het themanummer Waardegedreven zorg van KIZ. Naar de overzichtspagina

Dr. Monique Eissens-van der Laan

In Santeon werken zeven topklinische ziekenhuizen open samen. De zeven ziekenhuizen liggen verspreid over Nederland en één op de acht patiënten in Nederland bezoekt een Santeon Ziekenhuis. Verbeteringen in Santeon-verband hebben een grote impact, vanwege de omvang van patiëntenpopulatie die de Santeon ziekenhuizen gezamenlijk bedienen. Santeon zette in 2012 al de eerste stappen richting VBHC en in het voorjaar van 2016 is gestart met het opzetten van verbetercycli voor specifieke patiëntgroepen. In deze verbetercyclus worden uitkomsten-, kosten- en procesdata verzameld en vergeleken. Op basis van deze vergelijking worden ‘best practices’ geïdentificeerd en verbeterplannen gemaakt en geïmplementeerd (Okunade, Arora en Haverhals, 2017). Het doel van het Santeon VBHC programma is om samen sneller betere uitkomsten voor patiënten te realiseren.

De Santeon verbetercyclus faciliteert ‘samen leren’ op twee manieren. Ten eerste door artsen van de zeven Santeon ziekenhuizen twee keer per jaar samen te laten komen om te reflecteren op de uitkomsten en kosten van de zorg voor specifieke patiëntgroepen. Ten tweede vindt het gezamenlijk leren plaats tijdens de twee maandelijkse bijeenkomsten van de multidisciplinaire teams in de lokale ziekenhuizen. Projectleiders en data analisten in zowel de individuele ziekenhuizen als op Santeon-niveau faciliteren ‘samen leren’.

De projectleiders hebben een belangrijke rol in het creëren van een leerklimaat waarin zorgverleners zich veilig voelen om transparant te zijn over hun uitkomsten en kosten en hier het gesprek oordeelsvrij over aan durven gaan. De data analisten hebben een belangrijke rol in het analyseren en presenteren van de data. Dit dient in alle zeven ziekenhuizen op dezelfde manier te gebeuren, zodat de data vergelijkbaar is.

Samen leren

Tijdens de twee jaarlijkse bijeenkomsten in Santeon-verband wordt een scorekaart voor een specifieke patiëntengroep besproken door de artsen. Een scorekaart is een tabel waarin de belangrijkste uitkomst, kosten en proces indicatoren staan. Bij de keuze voor indicatoren worden de al dan niet beschikbare ICHOM sets in combinatie met landelijke verplichte indicatoren als vertrekpunt genomen. In figuur 1 is de scorekaart van het VBHC traject voor vrouwen met borstkanker weergegeven.

Tijdens de tweejaarlijkse centrale Santeon bijeenkomsten wordt stilgestaan bij verschillen tussen ziekenhuizen in uitkomsten, kosten en/of proces. Tijdens deze bijeenkomsten staat het leren van elkaar centraal en wordt dus een veilige omgeving gecreëerd waarin niet geoordeeld wordt. Er wordt ook afgesproken dat de data gepresenteerd in de scorekaart alleen voor intern gebruik is (binnen Santeon). Als er variatie is in de scorekaart gaan de artsen met elkaar in gesprek over redenen die deze variatie kunnen verklaren. Oorzaken van de variatie kunnen liggen in de manier van registreren, regionale verschillen die zich uitten in verschillende patiëntenpopulatie, verschillen in besluiten tot een behandeling en/of verschillen in het uitvoeren van een behandeling. De data wordt dus als spiegel gebruikt en faciliteert het reflecteren op handelen van de artsen. Op deze manier worden ‘best-practices’ opgespoord en gedeeld en wordt innoveren gestimuleerd.

Multidisciplinair team

Bij aanvang van een VBHC-traject wordt per ziekenhuis een multidisciplinair verbeterteam samengesteld. Het multidisciplinaire verbeterteam bestaat uit vertegenwoordigers van disciplines die betrokken zijn tijdens het hele zorgtraject in het ziekenhuis. Bovendien wordt de stem van de patiënt ook vertegenwoordigd in het verbeterteam. Het patiëntperspectief wordt gebruikt bij het prioriteren van de indicatoren van de scorekaart en de verbeteringen die het verbeterteam voorstelt. De manier waarop de stem van de patiënt wordt vertegenwoordigd verschilt per verbeterteam. In sommige teams sluit de patiënt fysiek aan bij de besprekingen, in andere teams vinden voorgesprekken plaats met één of meerdere patiënten en brengt de projectleider de stem van de patiënt naar voren.

De multidisciplinaire teams komen tweemaandelijks bij elkaar. Tijdens een eerste overleg wordt de scorekaart en de opvallendste variatie in uitkomsten, kosten en proces met het multidisciplinaire team besproken. Het multidisciplinaire team bespreekt de zaken die hen opvalt in de scorekaart en waar zij graag op zouden willen leren en verbeteren. Er worden prioriteiten gesteld en de variatie wordt nader geanalyseerd. Tijdens een tweede bijeenkomst worden de belangrijkste oorzaken van de variatie gepresenteerd en wordt er gezamenlijk een verbeterplan opgesteld. In de twee maanden die hierop volgen worden de verbeteringen geïmplementeerd en tijdens de derde bijeenkomst wordt de status van de implementatie van de verbetering besproken. Vervolgens begint de verbetercyclus opnieuw.

Figuur 2 geeft een schematische weergave van de verbetercyclus waarin de hierboven beschreven bijeenkomsten gemarkeerd zijn.

De VBHC-verbetercyclus biedt de zorgprofessionals een platform om sneller beter te kunnen leren. De VBHC verbetercyclus is een manier om uitkomsten en kosten van de verschillende Santeon ziekenhuizen te spiegelen en hier structureel vervolg aan te geven in de vorm van lokale verbeteringen. Dit gebeurt bijvoorbeeld doordat artsen elkaar bevragen over elkaars werkwijze en letterlijk bij elkaar in de keuken kijken. Zo leren de ziekenhuizen van elkaar en kan inzichtelijk gemaakt worden wat het effect van een geïmplementeerde verandering is.

Samen sturen op waarde

Het tweede ingrediënt focust op het bestendigen van het VBHC-gedachtengoed in een zorgorganisatie. In het Martini Ziekenhuis wordt dit ‘samen sturen op waarde’ genoemd.Met ‘samen sturen op waarde’ wordt bedoeld dat door middel van de tijdige en juiste informatie zorgprofessionals en patiënten worden gefaciliteerd in besluitvorming (zowel behandelkeuzes voor individuele patiënten, als beleidskeuzes) met als doel om waarde te maximaliseren. Door te sturen op waarde worden twee losstaande sturingsmechanismen bijeengebracht: het sturen op uitkomsten en het sturen op kosten.

Het sturen op waarde vindt allereerst plaats in de spreekkamer in de dialoog tussen patiënt en zorgprofessional. Daarnaast, wordt voor specifieke patiëntenpopulaties – dus op meer geaggregeerd niveau – gestuurd op waarde door middel van waardegedreven beleidsvorming. Deze twee vormen van ‘samen sturen op waarde’: waardegedreven patiënten contact en waardegedreven beleid binnen het Martini Ziekenhuis worden hieronder nader beschreven.

Waardegedreven patiëntencontact

Het Martini Ziekenhuis ziet de patiënt als partner in de zorg en wil dat de patiënt meer regie krijgt over zijn eigen zorgproces. Deze actieve rol van de patiënt draagt bij aan de kwaliteit van zorg: de patiënt weet zelf het beste wat hij of zij nodig heeft voor herstel of behoud van kwaliteit van leven. Om gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer te faciliteren worden onder andere gebruik gemaakt van Patient Reported Outcome Measures ( PROMs).

Verder wordt gezamenlijke besluitvorming en eigen regie onder andere gestimuleerd in het Martini Ziekenhuis door het in gebruik nemen van het patiëntenportaal. Het patiëntenportaal – Mijn Martini – biedt patiënten inzage in delen van hun eigen dossier. Patiënten zien in Mijn Martini het overzicht van hun verwijzingen, geplande en vorige afspraken, opnames en het medicatieoverzicht bij ontslag. |Daarnaast is de correspondentie met zorgverleners buiten het ziekenhuis vanaf de zomer in 2017 toegevoegd, zoals brieven aan de huisarts en de uitslagen van laboratoriumonderzoek. Het patiëntenportaal versterkt de actieve rol van de patiënt (en zijn naaste) doordat het de informatiebehoefte van de patiënt (en naaste) meer gelijkwaardig maakt en de patiënt (en naaste) faciliteiten biedt om meer regie te voeren over het eigen zorgproces.

Waardegedreven beleid

Het vormgeven van waardegedreven beleid start met heldere doelen voor specifieke patiëntgroepen die passen binnen de strategie van het ziekenhuis. Binnen het Martini Ziekenhuis heeft een organisatiewijziging voorgedaan naar een matrix organisatie. Deze organisatiewijziging maakt onderscheid tussen (horizontale) patiëntprocessen en (verticale) capaciteiten. Deze organisatiewijzing maakt het mogelijk om VBHC voor specifieke patiëntgroepen in te richten. Samen met een medisch coördinator en een zorgprocesmanager worden doelen in de vorm van een meerjarenplan opgesteld. Dergelijke meerjarenplannen beschrijven vooral waar het Martini Ziekenhuis zich in wil onderscheiden voor die specifieke patiëntengroep en hoe dit gerealiseerd gaat worden in de periode 2017-2022.

Een vervolgstap is om deze doelen te concretiseren in een beperkte set van uitkomsten-, kosten- en procesindicatoren. Hiervoor worden de scorekaarten en andere al bestaande registraties voor als vertrekpunt genomen. Van belang is om hierin een goede afweging te maken in een combinatie van indicatoren. Bijvoorbeeld, bij CVA zorg kun je er naar streven patiënten zo snel mogelijk naar huis te laten gaan. Echter, dit moet niet ten koste gaan van het aantal heropnames. Met andere woorden, er moet een gebalanceerde keuze gemaakt worden in uitkomsten- en kostenindicatoren om te kunnen sturen op waarde.

Vervolgens moeten data over deze indicatoren transparant worden gemaakt ten behoeve van bijvoorbeeld jaarplannen, kwartaalrapportages en maandelijkse evaluaties. Op deze manier krijgen zorgverleners feedback over hun handelen op de indicatoren die er volgens hun (en de patiënt) toe doen. Op deze manier krijgt VBHC meer structureel een plek binnen de organisatie.

‘Samen leren’ en ‘Samen sturen op waarde’ zijn van het belang bij het veranderen naar een VBHC zorgorganisatie. Er is ruimte en tijd voor reflectie nodig, alsmede het sturen op waarde van zorg in de dagelijkse praktijk. Met slechts één van deze ingrediënten is er een groot risico dat de verandering die VBHC beoogt beperkt zal bestendigen in de organisatie. Bijvoorbeeld, als er alleen aandacht zal zijn voor het ‘Samen leren’ en er in de dagelijkse praktijk vooral gestuurd wordt op andere zaken (bijvoorbeeld productie/volume), dan zal het nieuw aangeleerde gedrag weinig beklijven.

Anderzijds, wanneer er alleen aandacht is voor het sturen op waarde en er geen ruimte is voor reflectie en leren is de kans groot dat zorgprofessionals weinig zullen veranderen, aangezien zij hierin niet worden gefaciliteerd. Het is dus de combinatie van ‘samen leren’ en ‘samen sturen op waarde’ die het mogelijk maken om samen sneller betere uitkomsten voor patiënten te realiseren.

Dr. Monique Eissens-van der Laan is Projectleider Value Based Healthcare vanuit de Stafdienst Kwaliteit en Veiligheid van het Martini Ziekenhuis.

Referenties

Kievit, J., Zorg en Kwaliteit: van individu naar systeem, naar beide, Universiteit Leiden, 2017.
Porter, M. E. and Teisberg, E., Redefining health care: creating value-based competition on results, Harvard Business Press, 2006.
Porter, M. E. and Teisberg, E., How physicians can change the future of health care. JAMA, 2007.
Okunade, O. Arora, J. and Haverhals, A., Collaborating for value: the Santeon Hospitals in the Netherlands, ICHOM, 2017.
Thomassen, J-P.R. en van Weert, N., Toepassing van PROMs in het zorgproces, KiZ, 2012, 5, 23-25.