Door Marije van Melle en Dorien Zwart
Onderdeel van het themanummer Ketenzorg van KIZ. Naar de overzichtspagina

Veel patiënten worden behandeld door meerdere zorgverleners, zowel in de huisartspraktijk als in het ziekenhuis. Het bewegen van patiënten tussen zorgverleners bij bijvoorbeeld verwijzing, ontslag of bezoeken aan de Spoedeisende hulp of polikliniek, vereist een goede informatieoverdracht. Als deze overdracht niet goed worden uitgevoerd, is er kans op een Transmuraal Incident (TI)^{1, 2, 3}.

Door de vergrijzing de toename van patiënten met multimorbiditeit, samen met de substitutie van zorg van de tweede naar eerste lijn, zal het aantal transities tussen huisarts en ziekenhuis toenemen⁴. Om deze transities veiliger te maken, moeten we inzicht hebben in de oorzaken van problemen bij transities en dit ook in beeld kunnen brengen.

Drie pijlers

Om de transmurale patiëntveiligheid te verbeteren, werd tussen 2013 en 2017 het Transmuraal Incident Preventie Programma uitgevoerd in de regio’s Utrecht en Hardenberg. Het doel was om een strategie en een toolbox te ontwikkelen voor de verbetering van de transmurale patiëntveiligheid. Hiervoor hadden we eerst meer inzicht nodig in de huidige stand van zaken in Nederland. Vervolgens wilden we valide en betrouwbare meetinstrumenten ontwikkelen om de transmurale patiëntveiligheid, veiligheidscultuur en percepties en ervaringen van patiënten en zorgverleners over de heersende transmurale patiëntveiligheid in kaart te brengen. Daarnaast wilden we het effect van de interventies  meten ⁵.

Behalve veranderingen aan het transmurale zorgproces zelf is er voor een optimaal effect van verbeterstrategieën ook een constructieve cultuur nodig waarin een gezamenlijke inspanning voor veilige transities de norm is^6. Transmurale patiëntveiligheidscultuur wordt gedefinieerd als ‘het geheel aan normen, waarden, opvattingen en omgangsvormen ten aanzien van transmurale patiëntveiligheid’ ⁷. En naast de zorgverleners kan de patiënt, als centrale actor in transities, ook actief deelnemen aan het borgen van transmurale patiëntveiligheid, bijvoorbeeld door bij twijfels aan het zorgproces aan de bel te trekken⁸. Daarom waren de drie belangrijke pijlers in het TIPP-onderzoek optimalisatie van de transmurale zorgoverdracht, verbetering van de transmurale patiëntveiligheidscultuur en stimulering van patiëntparticipatie.

Onveilige situaties

Om te leren wat er zoal misging tijdens de transities verzamelden we TI’s bij zorgverleners in de eerste en tweede lijn en bij patiënten. Hiervoor gebruikten we incidentenrapportage, enquêtes, interviews en focusgroepdiscussies. Van de 548 geïdentificeerde TI’s waren correspondentie van het ziekenhuis naar de huisarts (26 procent), verwijzing (14 procent) en communicatie en samenwerking buiten de schriftelijke correspondentie (14 procent) de belangrijkste groepen. De meerderheid betrof onveilige situaties; omstandigheden of gebeurtenissen die het risico op fouten vergroten. Daarnaast waren er near-misses; onbedoelde gebeurtenissen die voor de patiënt geen nadelen opleverden omdat de gevolgen ervan op tijd waren onderkend en gecorrigeerd. Er werden drie fatale TI’s gemeld.

Patiënten rapporteerden vaker TI’s over inadequate verwijzing, dubbeling in diagnostische testen en onzekerheid over de hoofdbehandelaar. Zorgverleners rapporteerden vaker over medicatie gerelateerde TI’s. Dit verschil tussen meldingen van zorgverleners en van patiënten reflecteert hun verschil in perspectief op transmurale patiëntveiligheid. Deze waargebeurde incidenten werden later gebruikt als leervoorbeelden tijdens de interventie.

Meetinstrumenten

Om het effect van de TIPP-interventie te kunnen evalueren, zijn valide meetinstrumenten nodig voor alle belangrijke pijlers in het onderzoek. Hiervoor zijn we eerst op zoek gegaan naar bestaande gevalideerde meetinstrumenten. In een systematisch literatuuronderzoek vonden we geen meetinstrumenten geschikt voor onze situatie^9.

We hebben daarom zelf meetinstrumenten ontwikkeld en gevalideerd passende bij de drie pijlers van ons onderzoek. De eerste was een dossierstudie in een database waarin zowel het huisarts- als het ziekenhuisdossier gekoppeld waren. Daarin konden we het zorgproces in de zorgketen evalueren door het identificeren van TI’s ^{3, 10.} De tweede betrof de TRAnsitional patient safety Climate Evaluation (TRACE) voor het meten van de transmurale patientveiligheidscultuur vanuit de perceptie van de zorgverlener ¹¹, en de derde de Transitional Risk and Incident Questionnaire (TRIQ) voor het meten van de transmurale patiëntveiligheid vanuit de ervaringen van de patiënt¹². Uit de dossierstudie en uit de validatie van de TRACE vragenlijst bleek dat de huisartsen en medisch specialisten een verschillende blik hebben op de transmurale patiëntveiligheid.

 De TIPP-interventie

De TIPP-interventie, gericht op het verbeteren van de transmurale patiëntveiligheid door het voorkomen van TI’s, is ontworpen als een multi-component, complexe interventie. De TIPP-interventie bevatte generieke en context-specifieke componenten gericht op de drie genoemde pijlers; optimalisatie van de transmurale zorgoverdracht, verbetering van de transmurale patiëntveiligheidscultuur en stimulering van patiëntparticipatie

Bij de eerste pijler ging het om het opzetten van regionaal samenwerkende transmurale incidentmeldingscommissies en de organisatie van transmurale incidentmeldingsweken. Bij de cultuur om een gezamenlijke workshop voor de eerste en tweede lijn waarin de werkprocessen in beide lijnen werden besproken aan de hand van recente TI’s, en gezamenlijk (interdisciplinair) onderwijs voor huisartsen en medisch specialisten in opleiding.  In samenwerking met de Nederlandse Patiënten Federatie werd voor de patiëntparticipatie een patiënt-informatie-kaart ontwikkeld, gericht op transmurale patiëntveiligheid. Context-specifieke componenten waren het in gebruik nemen van Zorgdomein en een Transmuraal Gezamenlijk Medisch Consult (T-GMC) voor patiënten die terugverwezen werden van de polikliniek cardiologie naar de huisarts¹³.

Geen verbetering

In een voor-na trial liet statistische analyse geen verbetering zien van de primaire uitkomsten overlijden, heropname en zorgconsumptie. Bovendien had TIPP geen invloed op het aantal TI’s gemeten in de medische dossiers en gerapporteerd in incidentmeldweken. Het feit dat meer dan 80 procent van de medische dossiers tenminste één TI bevatte, onthulde evenwel duidelijk problemen in de transmurale patiëntveiligheid.

We vonden wel een positief effect van TIPP op door de patiënt ervaren TI’s; dit betrof een afname van 38 naar 31 procent. Daarnaast was er een negatief effect op de perceptie van zorgverleners op de transmurale patiëntveiligheidscultuur, gemeten met TRACE-vragenlijst, wat waarschijnlijk wijst op een response-shift veroorzaakt door een toegenomen bewustzijn.

Deze toename van het bewustzijn in zorgverleners werd ook gevonden in de proces- en gebruikersevaluatie. Aangezien bewustzijn de eerste stap is in gedragsverandering en de daaropvolgende verbetering van de transmurale patiëntveiligheid, denken we dat TIPP verbeteringen in de transmurale patiëntveiligheid teweeg kan brengen.

Reflectie op het TIPP-onderzoek

Zoals de resultaten van de TIPP-studie suggereren, gaat er veel mis in de zorgketen. De transmurale patiëntveiligheid kan worden verbeterd, hoewel dit tijd zal vergen. TIPP levert meetinstrumenten om TI’s in het medisch dossier te identificeren en de ervaringen van patiënten in de transmurale patiëntveiligheid en de perceptie van zorgverleners op de transmurale patiëntveiligheidscultuur in kaart te brengen.

Deze meetinstrumenten zijn nodig om een gevoel van noodzaak rond transmurale patiëntveiligheid te creëren en om verbetering te meten. Tijdens de ontwikkeling van deze meetinstrumenten kwamen we meerdere uitdagingen tegen, zoals het definiëren van de nieuwe constructen, methodologische problemen en een krap tijdspad, die de volledigheid van het validatieproces beperkten. Bovendien was de implementatie in onze interventiestudie suboptimaal vanwege onvoldoende consistente betrokkenheid van leiderschap, te veel (natuurlijk) verloop van onze champions en gebrek aan capaciteit voor kwaliteitsverbetering.

Gescheiden werelden

Tijdens deze studie hebben we geleerd en ondervonden hoezeer de eerste en tweede lijn vanuit het oogpunt van transmurale patiëntveiligheid  twee gescheiden werelden zijn¹⁴. Elke lijn heeft zijn eigen functie en visie op risico en patiëntveiligheid, wat regelmatig tot misverstanden leidt. Dit wordt verergerd door het feit dat de medische dossiers strikt gescheiden zijn¹⁵.

Om de transmurale patiëntveiligheid te verbeteren, moet de kloof tussen de instellingen worden overbrugd. Ten eerste moeten we bewustzijn creëren en de zorgverleners structureel en regelmatig bij elkaar brengen om elkaar en elkaars werkprocessen te leren kennen en te blijven kennen. Zorginstellingen moeten IT-systemen met elkaar verbinden. Het verbeteren en waarborgen van transmurale patiëntveiligheid is een gedeelde verantwoordelijkheid, zowel van instellingen, als ook van bestuurlijke instanties, zoals de overheid, zorgverzekeraars en beroepsorganisaties.

Ten slotte is de patiënt de centrale en enige constante factor in zorgtransities. Patiënten kunnen betrokken worden bij hun eigen transmurale patiëntveiligheid, hoewel bij hen de capaciteit en de bereidheid om deel te nemen varieert. Daarom moet de zorgverleners bij alle patiënten de bereidheid om een actieve rol te spelen inschatten en hen vervolgens op basis van hun mogelijkheden betrekken bij het waarborgen van hun transmurale patiëntveiligheid.

Marije van Melle is arts-epidemioloog. Ze werkt als research associate bij de University of Cambridge en promoveerde op het TIPP-onderzoek. Dorien Zwart is huisarts en onderzoeker bij het Julius Centrum.

Referenties

1. Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med. 2003;138(3):161-7.
2. Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL, Coleman EA. Promoting effective transitions of care at hospital discharge: a review of key issues for hospitalists. J Hosp Med. 2007;2(5):314-23.
3. Van Melle MA, Erkelens DC, van Stel HF, de Wit NJ, Zwart DLM. Pilot study on identification of incidents in healthcare transitions and concordance between medical records and patient interview data. BMJ Open. 2016;6(8):e011368.
4. Rijksoverheid. Naar beter betaalbare zorg. Rapport Taskforce Beheersing Zorguitgaven. 2012 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.‘s- Gravenhage: Rijksoverheid; 2012.
5. Melle van MA, Zwart DLM, de Bont AA, Mol IWM, van Stel HF, de Wit NJ. Improving transitional patient safety: research protocol of the Transitional Incident Prevention Programme. Safety in Health. 2015, 1:13.
6. Laugaland K, Aase K, Barach P. Interventions to improve patient safety in transitional care–a review of the evidence. Work. 2012;41 Suppl 1:2915-24.

7. AHRQ, https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/5/safety-culture
8. Waibel S, Henao D, Aller MB, Vargas I, Vázquez ML. What do we know about patients’ perceptions of continuity of care? A meta-synthesis of qualitative studies. Int J Qual Health Care. 2012;24(1):39-48.
9. van Melle MA, van Stel HF, Poldervaart JM, de Wit NJ, Zwart DLM. Measurement tools and outcome measures used in transitional patient safety; a systematic review. PlosOne. Accepted
10. van Melle MA, Zwart DLM, Poldervaart JM, Verkerk OJ, Langelaan M, van Stel HF, de Wit NJ. Validity and reliability of a medical record review method identifying transitional patient safety incidents in merged primary and secondary care patients’ records. Submitted
11. van Melle MA, van Stel HF, Poldervaart JM, de Wit NJ, Zwart DLM. Validation of a questionnaire measuring transitional patient safety climate indicated differences in transitional patient safety climate between primary and secondary care. J Clin Epidemiol. 2018 Feb;94:114-121.
12. van Melle MA, van Stel HF, Poldervaart JM, de Wit NJ, Zwart DLM. The Transitional Risk and Incident Questionnaire (TRIQ) is a valid and reliable instrument to measure transitional patient safety from the patients’ perspective. Submitted
13. Borgdorff, A.M., Het Transmuraal Gezamenlijk Medisch Consult ter verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de terugverwijzing van de polikliniek cardiologie naar de huisarts, een mixed methods voor- en na interventiestudie, in Masterthesis NFU-Master.
14. Stange KC. The problem of fragmentation and the need for integrative solutions. Ann Fam Med. 2009;7:100–3.
    

15. Göbel B, Zwart D, Hesselink G, Pijnenborg L, Barach P, Kalkman C, Johnson JK. Stakeholder perspectives on handovers between hospital staff and general practitioners: an evaluation through the microsystems lens. BMJ Qual Saf. 2012;21:i106-13.