Het aantal vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen is tussen 2004 en 2008 gelijk gebleven: ongeveer een op de twintig doden kan mogelijk voorkomen worden. Dat blijkt uit het rapport ‘Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen’ van het Nivel en Emgo+.
Volgens de onderzoekers zijn er geen
Als het verschil tussen 1735 en 1960 doden niet significant is en binnen de statistische onzekerheidsmarge valt, welke taal wordt er dan gesproken????
Natuurlijk is er al veel verbeterd, doorligwonden komen minder voor, net als ondervoeding en urineweginfecties, allemaal gerealiseerd door het invoeren en UITVOEREN van protocollen.
Het resultaat in het AMC en 5 andere ziekenhuizen, waar door het invoeren van een checklist door eigen zeggen, een opzienbarend resultaat werd gehaald.
De werking van die lijst is sinds 2007 onderzocht aan de hand van gegevens van vierduizend geopereerden patiënten in zes ziekenhuizen. Daaruit bleek dat het aantal complicaties met ruim een derde daalde, van 27,3 naar 16,7procent.
De sterfte nam met de helft af, van 1,5 naar 0,7 procent. De onderzoekers noemen de resultaten opzienbarend.
“Zelfs wij zijn verrast door het enorme effect op de sterfte”, aldus Boermeester.
Concrete cijfers worden daarbij niet gegeven het gaat om percentages, maar als je dit extrapoleert dan zijn de cijfers die nu gepresenteerd worden, 1960 doden per jaar, het topje van de ijsberg.
In 2009 waren er 13515 operaties in het AMC, ik reken met die 1,5% dit is bijna 203 doden terug gebracht naar 0,7% is 95 doden. Het verschil van bijna 110 mensen die NIET hoeven te overlijden door het invoeren van een checklist.
Ik weet wel dat je de cijfers uit het AMC zo niet moet interpreteren maar ik wil prikkelen en het vertalen naar de praktijk en eigenlijk heel hard roepen DOE ER IETS MEE. Een aantal ziekenhuizen buiten de 6 deelnemers zouden interesse hebben WAAROM NIET ALLE ZIEKENHUIZEN.
Een ander voorbeeld wat vorige week werd genoemd maar dan vanuit een positieve invalshoek, is de Apotheek in Maastricht.
Het UMC in Maastricht heeft het aantal medicatiefouten op verpleeg afdelingen met 97 procent teruggedrongen. Hiermee won het ziekenhuis de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010.
Geweldig natuurlijk die prijs maar de Volkskrant van de afgelopen zaterdag gaf de achterliggende informatie. Op jaarbasis zijn er in de Nederlandse ziekenhuizen 19000 acute opnames door foutieve toediening van medicatie, er wordt gesproken over vermijdbare fouten. Van die 19000 mensen overlijden er uiteindelijk meer dan 1000. Hier geld natuurlijk ook dat de cijfers op verschillende manieren geïnterpreteerd kunnen worden en er vaak mensen overlijden waarvan de toestand al kritiek was door onderliggende problemen. Blijft natuurlijk staan er overlijden onnodig mensen, ook hier weer dat er belangstelling was vanuit andere ziekenhuizen WAAROM NIET ALLEMAAL.
In bovenstaande stukje de volgende reacties;
1.De koepelorganisaties van ziekenhuizen en medisch specialisten lieten in een eerste reactie weten de aanbevelingen ter harte te nemen. “We gaan met al onze kracht door met het verbeteren van de patiëntveiligheid”, stelden zij in een gezamenlijke verklaring.
Dat doen ze al meer dan tien jaar en zie het resultaat 1950 doden per jaar die voorkomen kunnen worden en dan heb ik het nog niet over de complicaties en het achterliggende menselijke leed.
2.Minister Schippers van VWS vindt dat de ziekenhuizen wat extra tandjes moeten bijzetten. Zij zei dat patiëntveiligheid momenteel een van de belangrijkste thema’s is in de zorg. “Het aantal vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen moet de komende twee jaar met de helft omlaag”, aldus de bewindsvrouw.
Wie kunnen we daar op afrekenen als het niet gehaald wordt en waarom pas over twee jaar en niet per direct.
De zorgverzekeraars spelen hier natuurlijk ook een rol in, hopelijk is de kwaliteitsslag die gemaakt gaat worden door met name de CZ een eerste aanzet. De niet te stuiten vooruitgang en innovaties leveren een hogere levensverwachting, betere kwaliteit van leven en een betere behandeling/genezing van bestaande ziektes daar gaan miljoenen naar toe, prima allemaal en vooral mee doorgaan. De winst, in aantallen, zou groter kunnen zijn als we het lek van vermijdbare fouten zouden kunnen dichten.
Basaal zou je kunnen stellen dat er bij ieder moment van overdracht er een verhoogde kans bestaat dat er iets misgaat. Borg die momenten van overdracht en de helft kan volgend jaar al gehaald worden.
mijn complimenten voor de 20 ziekenhuizen die openheid van zaken hebben gegeven!