Door Jorg Oddens, Christine Bennink en Joris Erdmann. Dit artikel maakt deel uit van de KiZ-special ‘Verder komen met waardegedreven zorg’. Naar het overzicht met alle artikelen.

Patient empowerment, shared decision making, keuzehulpen, consultkaarten, waardegedreven zorg. Er lijkt iets te veranderen in het zorglandschap. Nu doet een arts nog vaak op basis van klachten van de patiënt onderzoek om een diagnose te stellen. Als die diagnose er is, stelt hij een arts een behandeling voor die is gebaseerd op richtlijnen, ervaringen en beschikbaarheid. Artsen bespreken patiënten in één van de vele MDO’s en besluiten dan wat het beste plan voor de patiënt is. Ze lichten verschillende mogelijkheden die naast elkaar kunnen bestaan  toe en stellen in gesprek met de patiënt een definitief behandelplan vast.

Autoverkopers

Maar de dokter maakt de keuze voor een behandeling op basis van ervaring en richtlijnen, ‘deskundigheid’ dus. De patiënt stemt van oudsher op basis van het geloof en vertrouwen in met het voorstel van de dokter. Eigenlijk zijn wij dus autoverkopers die vertellen welke auto met welke opties de klant moet kopen, omdat we denken te weten wat het beste voor de patiënt is.  En autoverkopers en hun motieven zijn altijd verdacht. Want zij kunnen hun klanten misleiden omdat zij kennis hebben die de klant niet heeft.

Deze connotatie lijkt inmiddels ook in de zorg te ontstaan. De dokter die voor de patiënt de beste behandeloptie bepaalt, al dan niet in een groot MDO, wordt toch met argusogen bekeken. Door de overheid, door verzekeraars en misschien ook wel door de rest van de maatschappij.¹  De dokter, maar eigenlijk het ziekenhuis als geheel, heeft immers ook een bedrijfsbelang bij zijn patiëntenzorg.

Oude wijn

En of deze argwaan terecht is of niet, waardegedreven zorg die uitgaat van het meetbaar maken van de best mogelijke uitkomsten voor de patiënt, brengt daarin verandering.  Of zal waardegedreven zorg toch oude wijn in nieuwe zakken blijken? Laten we daarom voordat we vooruitkijken ook even terugblikken.

In de laatste honderd jaar is er een enorme vooruitgang geboekt in de gezondheidszorg. De grootste stappen werden buiten het ziekenhuis gemaakt: riolering, schoon water, controle op voedingsveiligheid zijn hiervan goede voorbeelden.

In de geneeskunde zijn ook een paar grote stappen gemaakt die je best als quick wins kunt bestempelen. De operatieve behandeling van appendicitis en cholecystitis bijvoorbeeld, maar natuurlijk ook antibiotica waarmee we niet meer massaal sterven aan wat we nu triviale infecties noemen.

Veel gezondheidswinst

Deze eerste stappen waren duidelijk zinnig. Ze leverden veel gezondheidswinst op met relatief beperkte inspanning. In de periode hierna nam de geneeskunde een vlucht en werd breder deze beschikbaar. Er kwam oog voor kwaliteits- en kostenbeheersing. Efficiënt met hoge kwaliteit, met bijvoorbeeld lean-6 sigma als een prachtige tool om dit soort processen te optimaliseren. ²

Dit soort modellen hebben duidelijk de kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg verbeterd. Toch blijven de gezondheidszorgkosten verder toenemen. Nu in dit tijdperk, waarin we meer soorten behandelingen dan ooit kennen die elk op hun eigen manier bijdragen aan gezondheids- of overlevingswinst, is het de vraag wat waardegedreven zorg ons gaat bieden.

Instrument

De overheid lijkt met het hoofdlijnenakkoord waardegedreven zorg de rol toe te dichten om binnen zorgplafonds te kunnen blijven. Dit terwijl tegelijkertijd het aantal nieuwe en veelal zeer dure behandelingen dat wordt geïntroduceerd hoger is dan ooit .³  Als waardegedreven zorg het instrument is om ons binnen arbitraire macrobudgetten te dwingen, dan wordt waardegedreven zorg de zoveelste hype waar we korte tijd achteraan rennen. Om er later mogelijk achter te komen dat we onze patiënt uiteindelijk tekort doen. Immers het model van waardegedreven zorg zoals het door Porter is geïntroduceerd, gaat niet om macrokosten, maar om kosten ten opzichte van een uitkomst. Als die uitkomst beter is dan bij een andere behandeling, mogen de kosten in principe ook hoger zijn om tot eenzelfde waarde te komen. ⁴

Enorme kosten

De nieuwe behandelingen, met name in de behandeling van kanker, leveren aantoonbare gezondheids- en/of overlevingswinst maar tegen enorme kosten. Ook daar moet het bij waardegedreven zorg om kunnen gaan, alleen bij gelijke uitkomst voor de patiënt prevaleert dan vanzelfsprekend de goedkoopste.

Maar als die nieuwe behandelingen binnen de huidige macrokader bekostigd moeten worden, dan lijkt uiteindelijk toch weer de euro centraal te staan. De uitkomst voor de patiënt wordt een afgeleide van wat financieel haalbaar is in plaats van andersom, zoals Porter bepleit. En omdat wij geen plafond hebben voor hoe oud iemand in Nederland mag worden, moeten we accepteren dat zorgkosten stijgen. Immers daar waar mensen de best mogelijke gezondheidszorg ontvangen, zullen zij ouder worden en dus uiteindelijk steeds meer zorg nodig hebben. Waardegedreven zorg heeft alleen een kans als we daadwerkelijk de patiënt de behandeling bieden met de best mogelijke uitkomst, zelfs als dat betekent dat dat er toe leidt dat de zorgkosten verder zullen stijgen.

Figuur  1: Effect van kwaliteitsverbetering op zorgkosten en overleving

Bouwstenen ontbreken

In het Advanced Training Program Waardegedreven Zorg leergang 2020, georganiseerd door de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU), kwamen diverse professionals bijeen. Ze deelden hun ervaringen als toevoeging aan een stevige leergang waarin veel pioniers en praktijkdeskundigen aan het woord kwamen.

Wat opviel, is dat bij het ‘bedrijven’ van waardegedreven zorg eigenlijk nog maar op een aantal kleine gebieden wordt geëxperimenteerd. Nog veel bouwstenen ontbreken.  Dat is op zich niet verwonderlijk omdat het een zeer complex geheel van veranderingen vraagt van de hele zorg.

Waardegedreven zorg behelst niet alleen de inrichting van een zorgproces, maar ook van de manier waarop in een keten wordt samengewerkt en in principe zelfs hoe een patiënt na een behandelperiode weer in de samenleving functioneert. Daarbij is het in de reguliere zorg nog maar net gebruikelijk om op basis van (klinische) uitkomsten binnen een instelling of zelfs maar een specialisme naar verandering en verbetering te streven.  De transitie naar waardegedreven zorg vraagt alweer deels andere uitkomstevaluaties.

Zorgpaden

En omdat verschillende initiatieven verschillende ziektebeelden betreffen, spelen de bij het ziektebeeld behorende lead time, behandelmogelijkheden en uitkomsten daarvan een grote rol in de uitvoering van het concept. Juist dat de zorg rondom zorgpaden wordt georganiseerd, druist in tegen de specialisme-georganiseerde organisatie binnen ziekenhuizen en de nog gebrekkige organisatie van netwerken tussen eerste en tweede lijn of tussen meerdere ziekenhuizen. Hierbij rijst meteen de vraag over wie zo’n proces moet aansturen.

Mede-kapitein

En alsof dit nog niet complex genoeg is, gaat het er bij waardegedreven zorg om dat we de patiënt een rol geven als mede-kapitein op het schip. De patiënt zal leidend worden, maar ondertussen lijdend mogen blijven. Daarbij komt dat Porter terecht meent dat de zorg meer rondom de patiënt moet worden georganiseerd. De aanname dat dat altijd in ziekte-specifieke teams het beste gebeurt, is echter maar de vraag. Evenals de vraag of de patiëntinbreng altijd via ziekte-specifieke patiënt gerapporteerde uitkomsten (PROMs) moet plaatsvinden.

We weten echter dat 33.7 procent van alle Nederlanders een chronische ziekte heeft, 12.9 procent zelfs meer dan één. Boven de 75 jaar heeft 84 procent een chronische ziekte en 59 procent zelfs meer dan één. ⁵. Bovendien gaat het bij chronische ziekten om een veelal jaren durend zorgtraject.

Dagtaak

Wat betekent dit voor de patiënt? Het hoofdlijnenakkoord vraagt ons om voor 50 procent van de medisch specialistische ziektelast te komen tot uitkomsten die er voor de patiënt toe doen. Hierdoor kan het gebeuren dat een zeventigjarige patiënte met borstkanker, die cardiaal wat is belast, een staaroperatie nodig heeft en nog wat later een nieuwe heup, bijna een dagtaak krijgt aan het invullen van allerlei ziekte-specifieke PROMs met ieder hun eigen uitvraag-momenten.

En dan hebben we het nog niet over de wijze waarop we de vragenlijsten aanbieden. Dat is soms op papier, soms via een online platform en een andere keer weer via het patiëntenportaal van het ziekenhuis-EPD. Een veelheid aan vragen die sterk op elkaar lijkend maar telkens net iets anders  geformuleerd zijn.

Inloggegevens, wachtwoorden en uitkomsten die op allerlei verschillende plekken staan, slechts inzichtelijk voor de patiënt en diens directe behandelaar. Moet de patiënt naar een andere specialist of naar een ander ziekenhuis, dan is niets van de zorgvuldig ingevulde gegevens bekend voor een andere specialist. Een situatie die steeds vaker zal voorkomen nu de zorg vaker multidisciplinair of in netwerkverband moet worden georganiseerd.

Generiek model

De inbreng van patiënten is een belangrijke meerwaarde die VBHC tot een duurzaam succes kan maken. Om dit te bereiken is het van belang het waardegedreven zorgmodel primair patiëntgericht te ontwikkelen. We moeten die inbreng maximaal faciliteren door het ziektespecifieke karakter in ‘population based setting’ los te laten.

Er moet een generiek model komen waarbij patiënten zo gemakkelijk mogelijk hun inbreng kunnen leveren. Ze moeten zo weinig mogelijk registratielast ervaren, op zo weinig mogelijk momenten. Behandelaars moeten maximaal over de PROM-informatie kunnen beschikken om de uitkomst daarvan ook weer met de patiënt te bespreken.

Uiteindelijk zal het alle stakeholders met meer data-driven belangen ook ten goede komen als patiënten duurzaam bereid zijn hun inbreng meetbaar te geven en zal zorgkostengroei samenhangen met meerwaarde voor de patiënt. Als we weten wat onze inspanningen (“costs”) werkelijk opleveren ( “outcome” en “value”) kunnen we gewogen beslissingen nemen welke zorg we wel of niet zinnig vinden in het komende tijdperk van grenzeloos stijgende zorgkosten in een beperkt budget.

Jorg  Oddens is uroloog bij het Amsterdam UMC, Christine Bennink is promovendus afdeling Hematologie, Erasmus MC, Rotterdam en adviseur Strategie, Amphia Breda. Joris Erdmann is HPB chirurg, Afdeling Chirurgie, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC,

Referenties:

1. Ontwikkeling Uitkomstgerichte zorg 2018-2022- Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Pagina 10.
2. Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA. 2007 Mar 14;297(10):1103-11.
3. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brieven/2018/06/04/bestuurlijk-akkoord-medisch-specialistische-zorg-2019-t-m-2022
4. Mason SE, Nicolay CR, Darzi A. The use of Lean and Six Sigma methodologies in surgery: a systematic review. Surgeon. 2015 Apr;13(2):91-100.
5. Van Oostrom SH, Picavet HS, van Gelder BM, et al. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population - data from general practices. BMC Public Health. 2012;12:715.